gTt-VIH

En el pasado número de LO+POSITIVO, en la primera entrega de este artículo, os presentábamos dos de los problemas óseos cuya incidencia está aumentando cada vez más en personas con VIH, osteoporosis y osteopenia. En esta ocasión, nos detendremos en otro de los problemas relacionados con el metabolismo óseo, la osteonecrosis, y en cómo prevenir y tratar estas tres anomalías de los huesos en personas con VIH.

¿Qué es la osteonecrosis?

La osteonecrosis [osteo- (gr. ‘hueso’) + necr- (gr. ‘muerte’) + osis (gr. ‘enfermedad, afección’)] es la muerte del tejido óseo causada por un suministro sanguíneo inadecuado. Esta enfermedad también se conoce con el nombre de necrosis avascular o necrosis aséptica.

Como consecuencia de la interrupción del riesgo sanguíneo, el hueso no puede obtener los nutrientes necesarios para regenerarse y por consiguiente, va perdiendo consistencia y muriendo paulatinamente. Esta enfermedad incapacitante ocurre principalmente en el extremo de los huesos –por ejemplo en la cabeza del fémur– donde se forman las articulaciones con otros huesos, como por ejemplo la cadera. La osteonecrosis de la articulación de la cadera normalmente requiere cirugía de reemplazo de este órgano óseo.

De forma muy similar a lo que ocurre en la población general, se cree que los factores de riesgo más probables de osteonecrosis en personas con VIH son el uso de corticosteroides, desórdenes de coagulación sanguínea y el uso de alcohol y tabaco. No obstante, también hay que tener en cuenta que existen otros factores de riesgo de osteonecrosis que se asocian con la propia infección por VIH, entre los que se incluyen el uso de los inhibidores de la proteasa, la presencia de lipodistrofia y el uso de ciertos medicamentos para tratar ciertas complicaciones en personas con VIH, como acetato de megestrol (un estimulante sintético del apetito que ayuda a aumentar de peso) y testosterona.

El mejor sistema para diagnosticar la osteonecrosis es a través de una imagen por resonancia magnética (IRM). El uso de la resonancia magnética permite detectar la osteonecrosis precoz, es decir la fase previa, en muchos casos asintomática, a una lesión grave de los huesos. En el diagnóstico de la osteonecrosis también se puede utilizar la tomografía axial computerizada (TAC).

Un diagnóstico precoz de osteonecrosis presenta grandes ventajas en términos de éxito de tratamiento y calidad de vida. Por ello, ante un dolor de articulaciones, sería conveniente comentarlo con tu especialista en VIH para que te haga una resonancia magnética y así realizar el diagnóstico oportuno.

¿A cuántas personas con VIH afecta?

En la población general, se estima que la incidencia de osteonecrosis sintomática es de entre 0,003 y 0,006 casos por 100 persona/años.

Un estudio muy reciente (marzo 2007) ha intentado determinar la incidencia de osteonecrosis recién diagnosticada en personas con VIH. El estudio, que fue llevado a cabo por investigadores de los Institutos Nacionales de Salud en EE UU (NIH, en sus siglas en inglés), incluyó a 339 personas con VIH que se realizaron una IRM de la cadera, concretamente de la unión de la cabeza del fémur con la cadera. Un total de 239 personas que no tenían signos de osteonecrosis se sometieron a otra IRM un promedio de 23 meses después, y tres personas de las 239 recibieron un diagnóstico de osteonecrosis de la cabeza del fémur; curiosamente, ninguna de las tres tenía síntomas indicativos de osteonecrosis. Estos tres casos de osteonecrosis de cadera asintomática suponen una incidencia anual de 0,65%. En el mismo estudio, se menciona una incidencia anual de 0,26% de osteonecrosis de cadera sintomática observada en una cohorte de 13 personas con VIH de otro estudio de los NIH.

Sobre la base de estos datos, según este grupo de investigadores, la incidencia anual de osteonecrosis asintomática y sintomática en personas con VIH es aproximadamente 100 veces mayor que la que se estima para la población general.

No es una cuestión baladí. Si tenemos en cuenta que un alto porcentaje de personas con VIH con osteonecrosis sintomática necesita someterse a una operación de reemplazo total de cadera, l@s profesionales deberían evaluar seriamente intervenciones clínicas para prevenir la progresión de esta enfermedad ósea.

Prevenir los problemas óseos

En general, sabemos que las medidas de prevención de los problemas óseos en personas con VIH son similares a las de la población general.

Entre las estrategias para reducir el riesgo de desarrollar una afección ósea, se incluyen:

• Uso de calcio y vitamina D: El uso de ambos facilita el proceso de remodelación ósea (resorción y formación). El calcio se halla de forma natural en algunos alimentos (por ejemplo, espinacas, brócoli, acelgas, productos lácteos, lenguado salmón) y la vitamina D, además de estar presente también en algunos alimentos (por ejemplo, pescados de agua salada, hígado, lácteos, yema de huevo), se sintetiza mediante la exposición a la luz solar. No obstante, se puede obtener el calcio y la vitamina D a través de suplementos. La dosis de calcio recomendada a una persona adulta para proteger los huesos sería de 500-1000mg diarios y la de vitamina D, de 400-800 UI/día. Tanto en un caso como en otro conviene que sean prescritos por un/a medic@ que llegado el caso podría ajustar las dosis según las circunstancias particulares.

• Ejercicio físico: La práctica regular de ejercicios de resistencia, como levantamiento de pesas, y ejercicios aeróbicos, como caminar o correr, contribuyen en el mantenimiento y el incremento de la fuerza y densidad óseas. Un buen paseo al sol es un buen ejercicio para proteger de la pérdida de la densidad mineral ósea.

• Moderar los hábitos de consumo: Teniendo en cuenta que uno de los factores cruciales es conservar el índice de masa corporal (o IMC, es decir la proporción ente el peso corporal y la estatura y tamaño) conviene moderar el consumo de ciertos alimentos (sobre todo, de alimentos ricos en grasas) y de tabaco y alcohol.

• Uso cauteloso de ciertos medicamentos: Se sabe que el uso prolongado o en dosis altas de algunos medicamentos podría facilitar la pérdida ósea, como por ejemplo los corticosteroides, por lo que en algunos casos tu médico podría interrumpirlos o cambiarlos.

Tratar los problemas óseos

Si bien para la osteonecrosis no hay un tratamiento farmacológico y se debe recurrir a la cirugía de reemplazo para los casos más graves e incapacitantes, en el caso de la osteoporosis y la osteopenia sí existen medicamentos para tratar estas dos enfermedades óseas.

A los agentes utilizados para tratar estas dos dolencias se les conoce con el nombre de fármacos antirresorción. Son llamados así porque en la remodelación del hueso, en el proceso de resorción, interfieren o inhiben la labor de las células osteoclastos encargadas de retirar el hueso envejecido. En personas con osteoporosis u osteopenia, el proceso de resorción es mayor que el proceso de formación de hueso nuevo, y como consecuencia de este desequilibrio, se produce la disminución de la densidad y fuerza óseas.

Los medicamentos antirresorción suelen utilizarse casi siempre junto con calcio y vitamina D para aumentar así su eficacia.

Entre los medicamentos antirresorción, se incluyen:

• Bifosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato, pamidronato y zoledrónico): Se emplean para prevenir y tratar la osteoporosis y la osteopenia en grupos de población muy amplios en su versión oral, entre ellos, a personas con VIH en las que una densiometría ósea ha mostrado el riesgo de una fractura de huesos.

• No obstante, conviene saber que a mediados de junio de 2006, la FDA, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU, lanzó una alerta sobre el uso de esta medicación, sobre todo cuando se toma a altas dosis o de forma prolongada. El motivo fueron los más de dos mil casos de osteonecrosis en la mandíbula que se observaron en personas que se les había administrado altas dosis de bifosfonatos por vía intravenosa o en personas que tomaban la formulación oral para prevenir el desarrollo de osteoporosis. Aunque todavía no se conocen bien las causas, algunos investigadores creen que la osteonecrosis mandibular podría deberse a una excesiva supresión de los osteoclastos, encargados de eliminar el hueso envejecido o dañado. La inhibición de estas células óseas por obra de los bifosfonatos podría conllevar la acumulación de hueso dañado o envejecido, lo que a su vez conduciría a la osteonecrosis.

• Terapia hormonal:

1. La calcitonina es una hormona que inhibe también la actividad de los osteoclastos. Ha sido estudiado principalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, por lo que se desconoce su seguridad y/o eficacia en hombres o mujeres premenopáusicas con VIH.
2. El estrógeno sintético está aprobado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, por lo que no se recomienda ni para mujeres premenopáusicas ni para hombres.
3. La testosterona se ha mostrado eficaz para detener la pérdida de la densidad y fuerza óseas en hombres sin y con VIH.

• Otros medicamentos:

1. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, en sus siglas en inglés): Resultan útiles en la prevención y tratamiento de las osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, pero no está aprobado para mujeres premenopáusicas u hombres. Este tipo de medicamentos tiene mejor perfil de toxicidad que la terapia de estrógenos.
2. Hormona paratiroidea (teriparatida): A diferencia del resto de medicamentos mencionados anteriormente que inhiben la acción de los osteoclastos, la hormona paratiroidea actúa en la formación de hueso nuevo. Teriparatida se utiliza para tratar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas y la osteoporosis primaria en hombres.
   

Fuentes:
Aidsmeds.com (Riesgos para los huesos).
Morse CG et alii, “The incidente and natural history of osteonecrosis in HIV-infected adults”, Clinical Infectious Diseases 2007;44:739-48.