gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 35, otoño 2006
  2. En Persona

Pocas novedades, nuevos enfoques

en persona

Los datos mundiales presentados en la XVI Conferencia Internacional del SIDA muestran que el éxito del tratamiento antirretroviral no entiende de razas o de continentes: los medicamentos para el VIH se muestran eficaces en adult@s y en niñ@s tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Sin embargo, el éxito de la terapia antirretroviral depende también de otros factores estructurales problemáticos que de no solucionarse harán cada vez más insalvable la brecha entre países pobres y ricos. A la espera de nuevos medicamentos más potentes y menos tóxicos, l@s investigadores presentaron en Toronto nuevos enfoques que permiten optimizar el uso de los fármacos antirretrovirales actualmente disponibles. Todo ello fue ofrecido en el itinerario o track B dedicado a la investigación clínica, el tratamiento y la asistencia. 

A finales de junio de 2006, 1,65 millones de personas estaban recibiendo tratamiento antirretroviral en todo el mundo, lo que significa que el número de personas africanas que reciben tratamiento desde 2003 se ha multiplicado por diez. Una cifra insuficiente si tenemos en cuenta que todavía está sin cubrir el 70% de las necesidades de tratamiento en este continente. 

Muchas personas con VIH en el sur de África viven en una situación generalizada de hambruna y pobreza que podría comprometer la eficacia del tratamiento. Un estudio llevado a cabo en Zambia ha hallado que las personas con VIH que recibieron un suplemento alimenticio de trigo y soja enriquecido con micronutrientes ganaron más peso y tuvieron una adhesión a su tratamiento mejor que los pacientes que no lo tomaron. Los investigadores hallaron que el suplemento alimenticio no incrementó el recuento de células CD4, por lo que se necesitan más estudios para determinar la utilidad de los suplementos alimenticios en personas que toman terapia anti- VIH.

IMAGEN: Nuevos-Enfoques

Inicio del tratamiento y adhesión

Según datos presentados en esta conferencia el recuento basal de linfocitos CD4 (el número de células T CD4 de un sujeto al comienzo de una terapia) continúa siendo, independientemente del entorno geográfico, un factor pronóstico constante y fiable de la aparición de acontecimientos asociados al SIDA y de mortalidad tras el inicio de la terapia antirretroviral. Estudios llevados a cabo en cohortes procedentes tanto de países desarrollados como en desarrollo inclinan la balanza hacia el inicio más temprano de los regímenes antirretrovirales. 

Uno de los retos más importantes a la hora de iniciar el tratamiento es conseguir una adhesión sostenida a la pauta prescrita. Sobre este punto, en un estudio presentado en Toronto, se mostró que la adhesión al tratamiento era mayor en los programas africanos (77%) que en los norteamericanos (55%). Aunque todavía está por  ver si esas tasas son constantes con el paso del tiempo, lo que parece evidente es que la extensión de la terapia antirretroviral a gran escala es factible y que la participación de los grupos comunitarios es un elemento clave para mantener esa adhesión y por consiguiente para el éxito de la terapia en contextos menos favorecidos. 

Para conseguir una adhesión mantenida se requiere además que los regímenes sean más fáciles de tomar. Conseguir la simplificación de los tratamientos pasaría por reducir el número de pastillas y el número de dosis, y disponer de nuevos fármacos más potentes y mejor tolerados. Hasta que podamos llegar a tal situación ideal, se necesitan nuevas estrategias de optimización de las pautas de tratamiento actuales. En la Conferencia, se presentaron datos del ensayo CPCRA 058 que mostró que el uso de tres clases de fármacos anti- VIH no se relacionó con resultados tanto clínicos como inmunológicos mejores que el uso de dos clases de fármacos únicamente. 

Nuevos enfoques: Kaletra® en monoterapia

En Toronto se presentaron varios estudios que examinaron este enfoque de tratamiento desde diferentes ángulos. El estudio Monark evaluó lopinavir/ritonavir (LPV/r, Kaletra®) en monoterapia como tratamiento de inicio para personas que nunca antes habían tomado tratamiento. Si bien el estudio confirma en general la utilidad de iniciar tratamiento con LPV/r en cuanto a eficacia virológica, a las 48 semanas significativamente menos personas en el grupo en monoterapia que en el grupo en triterapia (LPV/r, AZT y 3TC) consiguieron cargas virales por debajo de 50 copias/ml (84% frente a 98%). En el grupo en monoterapia se dieron más episodios de viremia de nivel bajo (entre 50 y 400 copias/ml). 

Dos estudios evaluaron una estrategia basada en el mantenimiento con LPV/r en monoterapia en personas que hubiesen alcanzado primero la supresión viral con un régimen de múltiples fármacos. En el estudio M03-613, l@s participantes fueron distribuid@s aleatoriamente a recibir o bien LPV/r o bien efavirenz, ambos junto con AZT/3TC. Una vez habían alcanzado la supresión viral con éxito, las personas en el brazo de LPV/r se mantenían tomando monoterapia. A las 96 semanas, un 50% del grupo en monoterapia y un 61% del grupo en triterapia habían conseguido la supresión viral sostenida (carga viral por debajo de 50 copias/ml), una diferencia que no fue significativa. La mayor parte de las elevaciones de la carga viral que se contabilizaron como fracasos con la monoterapia con LPV/r fueron de nivel bajo y transitorios. En otro estudio, personas con supresión virológica duradera fueron distribuidas de forma aleatoria a continuar un régimen estándar de tres fármacos basado en LPV/r o a recibir LPV/r en monoterapia. Después de 48 semanas, porcentajes similares en ambos grupos tuvieron cargas virales por debajo de 50 copias/mL. De las seis personas del grupo en monoterapia en las que se dio fracaso virológico, dos desarrollaron resistencia a los inhibidores de la proteasa y cuatro tuvieron resupresión virológica exitosa con el uso de nucleósidos. 

El estudio KalMo por su parte mostró que cambiar a LPV/r en monoterapia era eficaz, seguro y bien tolerado en personas con supresión virológica. Un grupo de 60 personas se distribuyó de forma aleatoria a o bien pasar de una triterapia a LPV/r en monoterapia o mantener un régimen TARGA de tres fármacos. A las 48 semanas, un 86,7% en el grupo de monoterapia y un 83,3% en el grupo de triterapia habían alcanzado una carga viral por debajo de las 80 copias/mL. 

En conclusión, se puede decir que, según los datos presentados en Toronto, LPV/r en monoterapia parece mostrarse inferior a los regímenes estándar de tres fármacos tanto para la inducción como probablemente también para el mantenimiento. Además, planea la duda del desarrollo de resistencia cuando se utiliza LPV/r sólo, posibilidad mucho más difícil de que se produzca cuando LPV/r se utiliza en combinación. Por otro lado, queda por dilucidar si adoptar este enfoque de tratamiento permitirá limitar las toxicidades y reducir los costes. 

Nuevos fármacos

De los nuevos fármacos en investigación se ofrecieron datos muy prometedores del inhibidor de la integrasa de Merck, MK-0518. Se trata del primer inhibidor de la integrasa, una partícula que el VIH utiliza para acoplar o integrar el ADN del propio virus en el ADN de la célula que ha infectado. Esta nueva familia de medicamentos bloquea la acción de la integrasa, impidiendo así que el ADN celular sea modificado para producir nuevas partículas del VIH. 

El compuesto de Merck tiene una dosificación oral de dos veces al día y no requiere potenciación con ritonavir. Se presentaron datos a 24 semanas de un ensayo de Fase IIb de no inferioridad que comparó dosis diferentes de MK-0518 (100mg, 200mg, 400mg y 600mg dos veces al día) con el no análogo efavirenz en pacientes que no habían tomado antes tratamiento antirretroviral. Durante los 10 primeros días, los cuatro grupos (de ocho personas cada uno) recibieron las dosis de MK-0518 en monoterapia dos veces al día lo que llevó a descensos medios de la carga viral que oscilaron entre -1,7 a -2,2log10. A continuación, 30 personas más fueron inscritas en cada uno de los brazos, que recibieron tenofovir y 3TC más la dosis específica de MK-0518. Un grupo control recibió tenofovir/3TC más efavirenz. La mayoría de los pacientes eran hombres y no-blancos. Los recuentos basales medios de CD4 oscilaron de 271 células/mm3 a 338 células/mm3, y cargas virales de 4,6 a 4,8 log10 copias/mL. 

A las 24 semanas, las tasas de respuesta fueron similares en todos los brazos de MK-0518, y entre MK-0518 y efavirenz. Significativamente más personas que tomaron MK-0518 que las que tomaron efavirenz consiguieron cargas virales por debajo de las 50 copias/mL a las semanas 4 y 8, lo que indica que la supresión viral fue más rápida con el uso del inhibidor de la integrasa. Los aumentos en el recuento de células CD4 fueron similares en todos los brazos de tratamiento. MK-0518 fue muy bien tolerado en todas las dosis, siendo la náusea el efecto secundario más común (11% de los participantes frente a 13% de los participantes en el brazo de efavirenz). Las anomalías de laboratorio de grado 3/4 fueron poco frecuentes: una persona en el brazo de 600mg de MK-0518 tuvo que salir del estudio como consecuencia de las elevaciones de las enzimas hepáticas. 

Los datos que está proporcionando la investigación de este fármaco lo convierten en un candidato muy prometedor. Actualmente, Merck está poniendo en marcha el programa de acceso expandido a MK-0518. 

También se presentaron en Toronto datos de fármacos recién comercializados (al menos en una parte del mundo), y entre ellos, los de seguridad y eficacia a 48 semanas de TMC114 (darunavir, Prezista®). Los estudios Power 1 y 2 muestran una eficacia virológica e inmunológica superiores de este inhibidor de la proteasa (IP) en pacientes pretratados en comparación con el grupo control. La dosis de 600/100mg dos veces al día es la que mejores resultados ha proporcionado. En términos virológicos, la tasa de personas que alcanzaron una reducción de la carga viral de más de 1log fue de un 61% en el brazo de TMC114 y de un 15% en el brazo control (un 46% tuvo <50 copias/ml de ARN de VIH frente a un 10% en el grupo control). En términos inmunológicos, el aumento medio de CD4 fue de 102 células/mm3 en el brazo de TMC114 y de 19 células/mm3 en el grupo control. Los efectos secundarios más comunes en el brazo de TMC114 frente al grupo control son: diarrea (20% frente a 28%), náuseas (18% frente a 13%), cefalea (15% frente a 20%), nasofaringitis (resfriado, 14% frente a 11%) y astenia (12% frente a 17%). La tasa global de interrupciones del estudio por efectos secundarios fue de un 7% en el brazo de TMC114 y un 5% en el grupo control. Se espera que el fármaco se apruebe en Europa en enero de 2007. 

Interrupciones de tratamiento

En la pasada 13 Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas, que se celebró en Denver (EE UU) en febrero pasado, se informó de la paralización del estudio SMART, un ensayo que había sido diseñado para evaluar un enfoque de interrupción de tratamiento guiada por el recuento de CD4. El motivo de la interrupción prematura del estudio fue el riesgo significativamente mayor de desarrollar infecciones oportunistas y morir en aquellas personas que interrumpieron la terapia. La noticia fue un varapalo tanto para médic@s e investigadores que confiaban en esta estrategia de tratamiento como para muchas personas con VIH a las que les gustaría descansar del tratamiento de forma segura al menos por un tiempo. 

Un análisis de seguimiento presentado en Toronto intentó determinar por qué l@s pacientes en el brazo de interrupción, l@s cuales reiniciaron la terapia cuando su recuento de CD4 cayó por debajo de 250 células/mm3 y permanecieron muy poco tiempo por debajo de 200 células/mm3, tuvieron peor resultado. 

Un análisis actualizado evaluó los recuentos de CD4 y carga viral y halló que, en gran parte, esto explicaría las diferencias existentes entre los dos brazos. El recuento de CD4 y las mediciones de carga viral tuvieron un impacto similar general sobre este ajuste, y el porcentaje de CD4 tuvo un impacto similar al del recuento de CD4. Además, combinar recuento de CD4 y carga viral fue mejor factor pronóstico del riesgo que cualquiera de los marcadores por separado, lo que demuestra que el riesgo de enfermedades oportunista y muerte se refleja tanto en recuentos de CD4 más bajos como en cargas virales más elevadas. 

Sin embargo, se debe observar que el recuento de CD4 y la carga viral no explican todo el incremento del riesgo y que probablemente existan –aunque todavía no han sido identificados- otros factores que pueden desempeñar también algún papel en el incremento del riesgo de enfermedades oportunistas o muerte al interrumpir la terapia. 

Otro subanálisis revisó esta tasa de riesgo sobre una amplia gama de poblaciones y subgrupos con el fin de explorar la aplicabilidad de los hallazgos del estudio SMART. L@s investigadores obser varon que sobre una variedad de características demográficas basales (al inicio del estudio), los hallazgos eran similares. La única característica basal que tuvo un resultado diferente fue la carga viral basal, es decir, el riesgo tras la interrupción del tratamiento fue más pronunciado en pacientes que entraron al estudio con una carga viral por debajo de 400 copias/ml, lo que sugiere que l@s pacientes con viremia, ya estén tomando tratamiento antirretroviral o no, tienen un riesgo similar de desarrollar acontecimientos adversos. 

La conclusión que podemos sacar de todo ello es que hasta que no se disponga de datos y resultados de más estudios parece lógico sugerir que si se realiza una interrupción del tratamiento se controle muy de cerca la evolución de los CD4 (por ejemplo, cada cuatro semanas) y que se reinicie el tratamiento con recuentos de CD4 más altos (en torno a los 350 células/mm3) que el umbral que se utilizó en el estudio SMART. 

VIH y Tuberculosis

Otro punto destacado en la conferencia fue la coinfección entre el VIH y la tuberculosis (TB). En muchas zonas de África, la tuberculosis es una de las causas de muerte más frecuente y en algunos contextos, la principal entre personas con VIH. El uso de TARGA disminuye las tasas de tuberculosis por lo que suministrar TARGA junto con profilaxis sería una buena estrategia para reducir su incidencia. Ahora bien, la incidencia de TB podría aumentar incluso después de haberse iniciado la terapia para el VIH. Los estudios que se han llevado a cabo en Uganda y Senegal han mostrado que la incidencia de la infección aumentó durante los primeros meses de terapia anti-VIH. En un estudio de Uganda la incidencia de la TB fue aproximadamente 8 por 100 paciente/años durante los seis primeros meses de tratamiento para el VIH. En otro estudio llevado a cabo en Senegal, la incidencia de la infección fue de 6,4 casos por 100 paciente/años durante el primer año de tratamiento para el VIH, antes de disminuir espectacularmente a 1,4 casos por 100 paciente/años el tercer año de tratamiento. L@s investigadores especulan con la posibilidad de que el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria podría haber contribuido a los aumentos precoces de TB observados. 

Asistencia


Entre las presentaciones dedicadas a la asistencia, uno de los temas más repetido fue la falta de personal de enfermería en ciertas regiones del mundo con una alta prevalencia de la enfermedad. Si queremos lograr el acceso universal a la atención sanitaria, será necesario mantener y fortalecer al personal de enfermería y a otr@s profesionales sanitari@ s. Por ejemplo, en África subsahariana se necesitan más de 600.000 enfermeras que puedan ofrecer atención sanitaria para el VIH, así como también otros servicios. Las estrategias que se están llevando a cabo en África para reforzar el trabajo de enfermería van desde los programas de voluntari@s con formación sanitaria, es decir, personal sanitario retirado o desempleado, a cambios en las funciones del personal de enfermería, que pasan a encargarse de ciertas labores tradicionalmente realizadas por l@s médic@s y para tal fin transfieren tareas administrativas y burocráticas a trabajadores no profesionales.

 

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