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  1. Lo+Positivo 35, otoño 2006
  2. Al Detalle

Microbicidas, VIH y compañía

Microbicidas

La XVI Conferencia Internacional del SIDA (CIS) celebrada el pasado mes de agosto en Toronto (Canadá) ha permitido que la población mundial fije su atención en estos nuevos productos que en un futuro no muy lejano servirán para prevenir la infección por VIH/SIDA. Este impulso entusiasta es fruto de los resultados esperanzadores que está produciendo la investigación de los microbicidas. Meses antes de que tuviera lugar la XVI CIS, otro evento, la conferencia Microbicidas 2006, que tuvo lugar en Ciudad del Cabo el pasado 23-26 de abril, dedicó un amplio espacio a debatir diferentes aspectos que han surgido como resultado de la puesta en marcha de estudios clínicos para la investigación de posibles productos. 

IMAGEN: Microbicidas-1Entre estos aspectos se incluyen el impacto que tendría sobre la epidemia la aparición de un producto parcialmente eficaz contra el VIH (en cuanto a los cambios en la prevención, por ejemplo), las implicaciones éticas del cuidado a las personas que seroconvierten durante el estudio, la participación de la comunidad en el diseño y puesta en marcha de los estudios o la forma en que un producto que fuera eficaz contra otras ITS podría mejorar la prevención del VIH y los efectos que este impacto puede tener a la hora de medir la actividad del producto frente al propio VIH o frente a otros patógenos. Se ha comprobado que la mayoría de productos actualmente en estudio tienen cierta actividad frente a otras infecciones de transmisión sexual aparte del VIH y lo que en principio es una magnífica noticia también añade un factor de complejidad a los ya de por sí complejos estudios de microbicidas. 

Simular el impacto de un microbicida sobre las ITS

En un panel dedicado específicamente a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y su relación con la transmisión del VIH, Anna Foss (London School of Hygiene and Tropical Medicine) presentó un sistema de modelos matemáticos aplicado a la determinación del impacto de las intervenciones preventivas en la transmisión del VIH y otras ITS, y el desarrollo de técnicas que ayuden a despejar las incertidumbres derivadas del uso de estos modelos de proyección y que puedan ser aplicadas a futuras políticas de prevención. 

Por ejemplo, varios estudios han mostrado que ITS como la gonorrea, clamidia, vaginosis bacterianas o tricomoniasis y, sobre todo, el virus del herpes simple 2 (VHS-2), pueden aumentar el riesgo de transmisión del VIH, por lo que prevenir estas ITS, incluso a niveles relativamente bajos, tendría un impacto directo en la transmisión del VIH. El impacto del uso de microbicida se simula, utilizando un modelo matemático dinámico con datos específicos del centro, la transmisión del VIH y de otras ITS entre trabajadoras del sexo y sus clientes, y entre trabajadoras del sexo y sus parejas (no clientes). Este modelo, que mostró que la gonorrea dobla el riesgo de transmisión del VIH, se modificó para incluir los datos conductuales y biológicos recogidos en Cotonou, Benin, donde se contemplaban 3 posibles escenarios de prevalencia de gonorrea: bajo (8,6% en trabajadoras sexuales, 2,3% en clientes), medio (21% en trabajadoras sexuales, 5,4% en clientes) y alto (40% en trabajadoras sexuales, 9,7% en clientes). 

IMAGEN: Microbicidas-2

Anna Foss y sus colaboradores exploraron lo que ocurriría si, manteniendo constantes factores como el uso de condones o las conductas de riesgo, se utilizaran microbicidas con diferentes niveles de eficacia frente a la gonorrea y el VIH al menos en la mitad de los actos sexuales no protegidos con condones. 

1. Un microbicida con una eficacia del 50% tanto frente al VIH como a la gonorrea contribuiría a una reducción del riesgo de contraer el VIH del 24-33% en los tres niveles de prevalencia de gonorrea.

2. Un microbicida eficaz sólo contra la gonorrea en un 50% podría reducir el riesgo de contraer el VIH en un 12%.

3. Cuando la prevalencia de gonorrea es muy elevada, un producto sólo moderadamente eficaz frente a la gonorrea no tendría un impacto importante en la transmisión de la gonorrea o del VIH, por lo que en este contexto sólo habría un beneficio sustancial en el riesgo del VIH cuando el producto fuera muy eficaz contra la gonorrea. 

El resultado de sus estudios muestra que disponiendo de un microbicida con cierta actividad frente a algunas ITS se obtienen reducciones considerables en el riesgo individual frente al VIH en todos los escenarios estudiados. La doctora Foss concluye que, aunque la importancia de la eficacia de los microbicidas frente a las ITS será diferente en función del entorno, el desarrollo de productos microbicidas y combinados activos frente a las ITS es una prioridad en la investigación en el campo de los microbicidas, principalmente en aquellos productos no basados en ARV, ya que éstos tienen poca o ninguna actividad frente a las ITS y por lo tanto no entrarían en esta categoría de investigación. 

Pero la Dra. Foss también alerta frente a la introducción de un factor adicional en el diseño de los estudios que contribuye a complicar su realización, ya que las ITS tienen la capacidad de actuar como elemento de confusión en la interpretación de los resultados del ensayo al añadir aspectos que podrían alterar los datos de eficacia real del producto en estudio. 

VHS-2 y transmisión del VIH

Según la profesora Connie Celum (Facultad de Medicina de la Universidad de Washington), un microbicida eficaz contra el VHS-2 podría ofrecer un enorme beneficio a las mujeres y podría aumentar la posibilidad de mejorar la eficacia del producto en cuestión frente al VIH. La relación sinérgica entre el VHS-2 y la transmisión del VIH puede ser importante en países con altas prevalencias de ambas infecciones, y resultados de estudios recientes muestran que el VHS- 2 puede aumentar el riesgo de infección por VIH entre personas en riesgo al tiempo que la infectividad de las personas coinfectadas puede aumentar durante las fases de reactivación del VHS-2, por lo que es necesario continuar realizando estudios para determinar en qué medida se podrían prevenir nuevas infecciones por VIH con la prevención y el tratamiento de la infección por VHS-2. 

IMAGEN: Microbicidas-3Todos los microbicidas que están actualmente en ensayos clínicos muestran cierta actividad in vitro frente al VHS-2, aunque el paso de la evaluación in vitro a la evaluación clínica podría funcionar mejor en teoría que en la práctica. El uso del VIH como marcador primario de la eficacia de un microbicida requiere tener en cuenta la necesidad de incluir la evaluación del VHS-2, para lo cual hay que determinar el estado serológico al VHS-2 en el momento de la inscripción y, en el caso de que sea negativo, evaluarlo de nuevo al final del ensayo, determinando el momento de la conversión mediante las muestras recogidas durante el estudio. 

Pero el análisis de la actividad directa de un microbicida en la prevención del VHS-2 como marcador de eficacia primario o secundario en un estudio sobre microbicidas contra el VIH podría resultar complicado debido a que la inscripción de mujeres VIH-negativas sin evaluar su estado serológico al VHS-2, la prevalencia de esta infección puede ser del 50%, nivel que resulta insuficiente si se desea incluir el VHS-2 como criterio primario y exige por tanto que se cambien los criterios de inclusión o buscar un índice superior de adquisición de VHS-2 para que el estudio tenga la potencia suficiente para estudiar ese punto. Si, por el contrario, se inscribe a mujeres VIH y VHS-2 negativas, será necesario evaluar un número superior de mujeres (hasta dos o tres veces más) y se verá reducida la incidencia de VIH, con el consiguiente aumento del coste del ensayo. 

Interpretar bien los resultados de los ensayos

Según la doctora Khatija Ahmed (Universidad de Lempopo, Pretoria), la vagina es un entorno muy complejo y cualquier producto que se introduzca en ella podría alterar su química dejando inservibles las habituales técnicas de medición de las ITS, por lo que es necesario evaluar las técnicas y modelos que pueden ser utilizados en la investigación de microbicidas. 

La medición del efecto que un microbicida va a tener en la incidencia de las ITS ha puesto de manifiesto algunos aspectos que si no son tenidos en cuenta pueden poner en peligro los resultados de la investigación: 

  • El método de acción frente a las ITS varía de un microbicida a otro, lo cual puede inducir la aparición de discrepancias en los resultados.
  • Muchas pacientes tienen infecciones asintomáticas y ello presenta un dilema sobre cuándo y cómo establecer los controles.
  • El sistema de colección de muestras (bastoncillo de algodón/dacron) también puede introducir diferencias    que han de ser contempladas en función del producto y    de la ITS.
  • El tipo de muestra (frotis, orina o lavado), así como los métodos estándar de muestra (cultivo,    serología o molecular), son diferentes para cada ITS.
  • Y, por último, el efecto del microbicida o la formulación puede interferir en la realización de la prueba. 

Ciertos aspectos de la realización de pruebas introducen dificultades añadidas que contribuyen a complicar la realización de estudios que incluyan las ITS como marcador secundario, como pueden ser el estadio de la infección, el lugar de colección de la muestra, el tipo de muestra, el transporte de muestras o las técnicas de laboratorio existentes o la experiencia del personal que las lleva a cabo. Y también existen otros factores derivados del propio producto en estudio: diferencias en la composición del microbicida, o la permanencia de residuos del mismo en la vagina (que dependerá de la viscosidad, volumen, método de aplicación, número de aplicaciones, etc.). 

En conclusión, la doctora Ahmed reconoció que la medición de las ITS como segundo marcador en los ensayos clínicos de microbicidas introduce muchas dificultades y retos que es preciso analizar para establecer si las ventajas de hacerlo compensan el esfuerzo. 

Así, antes de introducir marcadores para la determinación del impacto de las ITS en los ensayos de microbicidas, deben realizarse pruebas in vitro e in vivo para cada microbicida y placebo con el fin de determinar cuáles van a ser los mejores análisis a realizar y las modificaciones necesarias para llevarlos a cabo, pues, de no ser así, los datos resultantes del marcador secundario no pueden validarse y sólo contribuirán a complicar el ensayo. 

Conclusión

Todas las ponentes del panel se mostraron de acuerdo en que la interacción entre ITS y VIH es un aspecto de los estudios de microbicidas cuya complejidad aporta datos valiosos sobre futuras direcciones para los ensayos clínicos y que está contribuyendo al desarrollo de mejores sistemas de análisis, técnicas de medición, modelos de proyección, etc. En definitiva, abren un campo nuevo al diseño de estudios clínicos del que se extraerán importantes y valiosos conocimientos para la realización de mejores ensayos así como sobre un más amplio espectro de posibilidades de los microbicidas para la prevención de las mujeres. 


Fuente

Abstracts Microbicidas 2006 (OB19); Aidsmap (www.aidsmap.com) 


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