a ciencia cierta
Pese a ello, todavía no existen conclusiones definitivas sobre cuáles podrían ser las causas de los problemas óseos (osteopenia, osteoporosis y osteonecrosis) en las personas con VIH: si el VIH por sí mismo, el compromiso inmunitario, un síndrome de envejecimiento acelerado o la toma de ciertos antirretrovirales o familias de antirretrovirales.

El tejido óseo
El tejido óseo es una estructura viva que está formada fundamentalmente por colágeno que proporciona al hueso una estructura blanda y flexibilidad y minerales, entre los que se incluyen el calcio y el fosfato, que ofrecen la dureza necesaria a esa estructura de colágeno. Esta doble composición brinda a los huesos un balance que les permite conservarse fuertes y flexibles según la ocasión.
Desde que nacemos nuestros huesos van creciendo incrementándose su masa y volumen hasta llegar más o menos a los treinta años. Durante todo este período, además, los huesos experimentan un proceso denominado remodelación y en el que están implicadas dos tipos de células óseas: los osteoclastos y los osteoblastos. Los osteoclastos se encargan de retirar el hueso que ha envejecido y se ha gastado (resorción ósea), y los osteoblastos son los responsables de la formación del hueso con colágeno y minerales nuevos (formación ósea).
Para que no se produzca una pérdida excesiva de masa ósea se requiere que haya un balance equilibrado entre ambas partes del proceso, situación que suele producirse en la madurez cuando se retira más hueso que el que se deposita.
Principales problemas óseos
La osteoporosis [osteo (gr. ‘hueso’) + per/por (gr. ‘poro’) + osis (gr. ‘enfermedad, afección’] es una enfermedad que se caracteriza porque los huesos pierden masa y densidad, lo que implica un aumento del riesgo de fractura ósea. Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas y de edad avanzada.
La osteopenia [osteo (gr. ‘hueso’) + penía (gr. ‘carencia, pobreza’)] hace referencia a una pérdida o carencia mineral ósea menos grave. Si bien es cierto que ambas afecciones implican una densidad ósea menor de lo normal, únicamente la osteoporosis se asocia con un riesgo significativo de fractura. Un diagnóstico de osteopenia no significa necesariamente que la persona vaya a desarrollar osteoporosis, aunque el riesgo es mayor.
Otro problema relacionado con el metabolismo óseo es la osteonecrosis [osteo (gr. ‘hueso’) + necr- (gr. ‘muerte’) + osis (gr. ‘enfermedad, afección’)], es decir la muerte de las células óseas, causada por un suministro sanguíneo inadecuado que provoca la muerte de los tejidos óseos. Sobre esta última complicación ósea os hablaremos en la segunda entrega de este artículo en el próximo número de LO+POSITIVO.
Ninguna de estas tres afecciones define un estadio de SIDA. De hecho, hasta hace relativamente poco estas enfermedades eran poco comunes entre personas con VIH.
La pérdida de la masa ósea se puede diagnosticar por medio de un escaneado DEXA, siglas en inglés de escáner de absorciometría de rayos X de energía dual, una prueba que permite medir la densidad mineral ósea (DMO). Normalmente este escáner se realiza en los huesos de la columna.
¿De qué nos informa un escaneado DEXA?Esta prueba diagnóstica proporciona dos tipos de valores: Valor Z: Comparación de la DMO de una persona con los valores que se consideran normales para su edad y sexo. Valor T: Comparación de la DMO de una persona con la máxima DMO alcanzada por la población general a los 30 años, punto álgido del desarrollo óseo. A partir de estas dos mediciones podemos conocer la desviación estándar (DE), un cálculo estadístico que sirve para cuantificar en qué medida un resultado determinado se aparta de la normalidad, y si es así permite orientar en la decisión de cuándo es necesario un tratamiento. Normal: Valor T: Hasta –1 DE. Osteopenia: Valor T: Entre –1 y –2,5 DE. DMO: 850-750mg x cm2 de hueso. Osteoporosis: Valor: -2,5 DE o más. D |
¿Por qué se produce la osteoporosis en personas con VIH?
La osteoporosis se produce por una falta de calcio y proteína en los huesos, pero la razón por la que se manifiesta en personas relativamente jóvenes con VIH es todavía poco clara.
La alta prevalencia de osteopenia en personas con VIH en comparación con personas sin VIH sugiere que el VIH por sí mismo contribuye en la desmineralización ósea en esta población. Sin embargo, todavía no está claro si otros factores podrían contribuir en esta reducción ósea en personas que viven con VIH. Hay cada vez más indicios de que los inhibidores de la proteasa (IP) no se asocian con la osteoporosis, pero que otros antirretrovirales sí podrían contribuir a esta enfermedad.
Entre los factores de riesgo comunes de osteoporosis en personas con VIH se incluyen:
• Historia familiar.
• Sexo femenino y menopausia precoz.
• Bajos niveles de testosterona en hombres.
• Uso prolongado de corticosteroides o anticonvulsionantes.
• Baja ingesta de calcio.
• Pobre absorción de calcio.
• Fumar.
• Baja masa corporal.
• Estilo de vida sedentario.
¿Qué papel juega la infección por VIH en el desarrollo de los problemas óseos?
Recientemente, algunos estudios publicados han arrojado más luz sobre cómo contribuye la infección por VIH a la desmineralización ósea. Entre ellos, el Estudio 903 de Gilead que ha ofrecido los datos de DMO de l@s participantes al inicio de la investigación. Este estudio, un ensayo de distribución aleatoria con grupo control en el que participaron 600 personas naive a los tratamientos que recibieron o tenofovir/lamivudina/efavirenz o d4T/lamivudina/efavirenz durante un período de 144 semanas, ha sido el mayor ensayo llevado a cabo hasta la fecha que ha evaluado la DMO en personas naive a los tratamientos. Los datos de este estudio muestran que la infección por VIH podría desempeñar un papel significativo en las anomalías óseas que se observan en personas con VIH.
L@s investigadores hallaron una prevalencia de osteopenia al inicio del estudio de un 23% en el grupo de tenofovir y de un 28% en el grupo de d4T (edad media de l@s participantes: 36 años), que es significativamente más elevada que la prevalencia en la población general.
¿Y los medicamentos antirretrovirales?
Algunos estudios han examinado la DMO a lo largo del tiempo en personas que reciben TARGA. Un estudio evaluó a 54 personas durante un período de 54 semanas y observó que un índice de masa corporal (IMC) más bajo anterior al tratamiento se asociaba con una DMO más baja. Ni los regímenes basados en indinavir ni los basados en nelfinavir se asociaron con un descenso de la DMO a lo largo de tiempo. En un estudio longitudinal en el que participaron doce adultos que no habían tomado anteriormente antirretrovirales y que iniciaron tratamiento con abacavir, lamivudina y amprenavir, l@s investigadores hallaron que a la semana 48 del período de seguimiento, la DMO de todo el cuerpo había aumentado significativamente.
En otro estudio en que 93 personas que recibían TARGA fueron estudiadas durante 72 semanas, l@s investigadores observaron que los factores más significativos asociados con un baja DMO a nivel basal fueron: IMC bajo, peso corporal bajo, larga duración de la infección por VIH (más de 7 años desde el diagnóstico), y fumar. Durante el período del estudio, la DMO total se incrementó significativamente en la columna vertebral y en la cadera y no se asoció con la terapia con inhibidores de la proteasa. Durante los intervalos examinados, estos estudios mostraron una DMO estable o un poco mejorada en l@s pacientes que recibían tratamiento antirretroviral de forma estable.
En la actualidad generalmente se acepta que los inhibidores de la proteasa no causan osteopenia y osteoporosis. Estudios en los que el tratamiento antirretroviral se cambió a regímenes basados en inhibidores que no fueran de la proteasa no afectaron la DMO, lo que respalda esta hipótesis. En el ACTG 5125, un total de 62 pacientes se distribuyó aleatoriamente a cambiar de un régimen basado en un inhibidor de la proteasa a otro basado en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido o a un régimen sin análogos de nucleósido que contuviera lopinavir/ritonavir y efavirenz. Después de un período mediano de seguimiento de 104 semanas, no hubo ningún cambio significativo en la DMO en o entre los grupos. Con anterioridad, otro grupo había evaluado la DMO longitudinalmente durante un período de 48 semanas a 18 pacientes que cambiaron de regímenes basados en inhibidores de la proteasa a regímenes sin IP que contuvieran nevirapina y no hallaron cambios significativos en la DMO durante el período de estudio.
Sin embargo, el inicio de TARGA parece que se asocia con cierta perdida ósea, cuya cantidad varia con respecto al régimen de tratamiento. En el estudio 903 de Gilead, durante las 144 semanas, la DMO de la columna vertebral descendió en un 2,2% en el brazo de tenofovir, en comparación con el 2,4% en el brazo de estavudina. La prevalencia total de osteoporosis y osteopenia se incrementó un poco al final del estudio, con una prevalencia de osteopenia de un 28% en el grupo de tenofovir y un 27% en el grupo de estavudina (incremento absoluto de normal a osteopenia, 13% frente a 8%) y una prevalencia de osteoporosis de un 5% en cada grupo (incremento absoluto, 0 frente a un <1%). Esta pérdida modesta inicial de hueso tras el inicio de la terapia tiende a estabilizarse con el tiempo y su significado e implicaciones clínicas para regímenes de tratamiento intermitente permanece poco claro.
En definitiva, se requieren más estudios que expliquen en profundidad cuál es la relación entre los fármacos antirretrovirales y la reducción de la pérdida ósea en personas con VIH. Lo que sí parece bastante claro es que el riesgo de desarrollar osteopenia y/u osteoporosis es proporcional a los años de infección por VIH diagnosticada, riesgo que podría aumentar si la persona tiene además otros factores de riesgo asociados.
En la próxima entrega, nos detendremos en la osteonecrosis y en la prevención y el tratamiento de los problemas óseos en personas con VIH.
Referencias
AIDSMAP: Osteoporosis.
AMOROSA, V., TEBAS, P.: “Bone Disease and HIV Infection”, Clinical Infectious Diseases, July 1, 2006; 42:108-114.
AIDSMEDS.COM: Riesgos para los huesos (osteopenia y osteoporosis).
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