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En febrero de 2004 se aprobó el Real Decreto 223/2004 que regula los ensayos clínicos con medicamentos en humanos. Este nuevo Real Decreto incorpora en su totalidad a nuestro ordenamiento jurídico la Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, por la que se pretende unificar en todos los estados miembros de la Unión Europea la realización de ensayos clínicos sobre la base de la aplicación de buenas prácticas clínicas. En este artículo te explicamos cómo se organiza un ensayo clínico con un medicamento y qué figuras intervienen. Además, te ofrecemos las primeras opiniones sobre este decreto a un año y cuatro meses de su entrada en vigor.

El Real Decreto 223/2004 sustituye por completo a la normativa anterior del año 1993 (RD 561/1993) y ha supuesto un clarísimo avance por lo que respecta a la protección de los derechos humanos y la dignidad de la persona, y a la protección de los datos de carácter personal.

La legislación sobre los ensayos clínicos con medicamentos es bastante compleja ya que regula cualquier aspecto que tenga que ver con el ensayo y cualquier organismo implicado en el proceso.

¿Qué es un ensayo clínico?

Es una investigación que se realiza en seres humanos para probar la seguridad y/o eficacia de un medicamento en investigación, es decir un medicamento que no está comercializado, pues está siendo probado, o que está comercializado pero se prueba de una forma distinta a la autorizada.

Un ensayo clínico lo solicita, gestiona y financia un individuo, empresa (por ejemplo, un laboratorio farmacéutico) o institución (por ejemplo, una universidad). A esta persona, empresa u organismo se le llama promotor del ensayo clínico. El ensayo clínico debe recogerse por escrito en un documento, llamado protocolo, donde se describen los objetivos, el diseño, la metodología, la organización y otros aspectos.

Se pueden realizar ensayos clínicos de un medicamento en un sólo centro (ensayo clínico unicéntrico), pero también podemos encontrar ensayos que se realizan en más de un centro siguiendo las pautas de un único protocolo. A éste tipo de ensayo se conoce con el nombre de ensayo clínico multicéntrico.

La realización del ensayo clínico en un centro determinado es responsabilidad del/la investigador/a. Si el ensayo es llevado a cabo por todo un equipo de un centro, al investigador responsable del equipo se le llama investigador principal. En los ensayos clínicos multicéntricos existe la figura de una persona que se encarga de coordinar a l@s investigadores de todos los centros españoles que participan. A éste cargo se le denomina investigador coordinador. Por último, el Real Decreto también contempla la figura del monitor que se encarga del seguimiento directo de la realización del ensayo; es el vínculo entre el promotor y el investigador principal, cuando éstos no coincidan en la misma persona.

¿Quién autoriza un ensayo clínico?

Para que se realice un ensayo clínico se requiere básicamente tres requisitos:

• • El dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC).
  • La autorización de la Agencia Española del Medicamento y Productos  Sanitarios (AGEMED).
  • La conformidad de la dirección de cada uno de los centros donde el ensayo vaya a realizarse.

Vayamos por partes.

1.- El promotor presentará el protocolo y toda la documentación necesaria para que el CEIC emita un dictamen sobre el ensayo.

El CEIC es un organismo independiente formado por una comisión de al menos 9 profesionales tanto sanitarios como no sanitarios que se encargarán de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de l@s participantes en un ensayo; la idoneidad de l@s investigadores, la adecuación de las instalaciones y los documentos de información para que el/la paciente pueda dar su consentimiento informado. Dichos comités están acreditados por la autoridad sanitaria competente en cada comunidad.

Ahora bien, el Real Decreto 223/2004 establece que se emitirá un dictamen único, independientemente del número de centros que participen. Con el anterior decreto, los ensayos clínicos tenían que ser evaluados por cada uno de los CEIC a los que pertenecieran los centros en los que se fuera a realizar el ensayo.

Ahora en ensayos clínicos multicéntricos, es decir en los que participan varios centros, sólo se necesitará un único dictamen. Para facilitar el dictamen único, el promotor entregará la documentación a un CEIC, que actuará como comité de referencia y que será responsable de la emisión del dictamen único, y al resto de CEIC implicados. El CEIC de referencia tendrá un plazo de 60 días naturales para comunicar su dictamen al promotor, a la AGEMED y al resto de CEIC implicados en el ensayo. En el dictamen del CEIC de referencia se tendrán en cuenta los informes que haya proporcionado el resto de CEIC, aunque sólo serán vinculantes en lo que respecta a los aspectos locales en el ámbito de su competencia.

Éste es uno de los puntos más débiles del Real Decreto 223/2004 y que ha sido más criticado. El CEIC de referencia será designado explícitamente por el promotor del ensayo, lo que significa que el promotor (que en el caso de España mayoritariamente es la industria farmacéutica) decide a qué CEIC encarga la emisión del dictamen único de su ensayo, y podría encargarla a aquellos CEIC que tienen fama de ser más permisivos o menos exigentes^[1].

Para organizar toda esta red de CEIC repartidos por toda España y facilitar el dictamen único, el Real Decreto establece la creación de un Centro Coordinador de Comités Éticos de Investigación Clínica. Éste centro, que está adscrito al Ministerio de Sanidad a través de la Secretaría General de Sanidad, tiene una función fundamentalmente técnica, es decir facilita que los CEIC compartan estándares de calidad y criterios de evaluación adecuados y homogéneos y favorece la agilidad en el proceso de obtención del dictamen único. El Centro Coordinador no puede intervenir en la evaluación directa ni desempeña funciones de arbitraje.

2.- El promotor solicitará también la autorización por escrito al Director de la AGEMED y aportará el protocolo y toda la documentación necesaria. Además, para que la AGEMED autorice el ensayo, se requiere que el promotor aporte la calificación del medicamento como producto en fase de investigación clínica.

3.- Por último, el gerente o director del centro donde se va a llevar a cabo el ensayo clínico tiene que dar su conformidad y en su decisión, probablemente cuenten las prioridades en investigación en su centro, el informe que el CEIC local pueda realizar y otros factores.

¿Quién tiene la última palabra?

Si pasados 60 días tras la solicitud de autorización de un ensayo clínico la AGEMED no comunica objeciones al promotor, se entenderá que la autorización ha sido otorgada, siempre y cuando se haya notificado previamente a la AGEMED el dictamen único favorable del CEIC de referencia y la conformidad de la dirección de los centros participantes en el ensayo.

Si se comunican objeciones, el promotor dispondrá de un plazo de 15 días naturales para modificar su solicitud de acuerdo con las objeciones planteadas. En caso de que el promotor no modifique la solicitud o no presente alegaciones en el plazo establecido, se entenderá que desiste de su solicitud.

¿Quién paga?

El promotor tiene que pagar al centro de salud los costes de realización del ensayo. Esto es, el personal, los materiales y el equipamiento, además de los costes administrativos.

Esto puede en ocasiones distorsionar la aceptación o ritmo de reclutamiento de un ensayo. Por ejemplo, si un centro lleva a cabo dos ensayos con dos antirretrovirales cuyos criterios de entrada son parecidos, existe una mayor presión a favor del que sufraga un mayor coste.

Como la cantidad se establece por cada paciente reclutad@, también existe presión para que se intenten incluir los máximos posibles, lo que puede derivar en que al participante no se le presenten todas las opciones de tratamiento de las que dispone en ese momento, sino sólo la del estudio.

¿Quién realiza efectivamente el ensayo?

No necesariamente es el promotor quien lleva a cabo el ensayo de modo directo, especialmente en el caso de las compañías farmacéuticas. Éstas prefieren subcontratar a las denominadas Compañías de Investigación por Contrato (o CRO, en sus siglas en inglés) que son las encargadas de hacer la recogida y procesamiento de los datos.

Los datos se toman en los Cuadernos de Recogida de Datos (CRD), que hoy en día son electrónicos, para su posterior procesamiento según un método muy riguroso y documentado que está sujeto a una posible inspección por parte de las autoridades sanitarias.

Comienza el ensayo

Tras la aprobación del ensayo clínico por las autoridades competentes se pone en funcionamiento toda la maquinaria implicada en su desarrollo. Cada una de las partes y cargos que integran los ensayos clínicos deben desempeñar sus funciones de acuerdo con las normas de buena práctica clínica que establece el Ministerio de Sanidad y Consumo.

La AGEMED y las autoridades sanitarias competentes de las comunidades autónomas verificarán la aplicación del Real Decreto 223/2004, de las normas de buena práctica clínica y de las normas de correcta fabricación en los ensayos clínicos que se realicen en España. Para tal fin, se realizarán inspecciones in situ cuyos resultados la AGEMED tendrá que comunicar a la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos.

Además, la AGEMED tiene la responsabilidad de incluir en la base de datos europea de ensayos clínicos (EUDRACT) los datos relativos a los ensayos clínicos que se lleven a cabo en el territorio nacional, y mantener actualizada su propia base de datos que podrá ser consultada por las autoridades competentes de las comunidades autónomas.

Tras finalizar el ensayo, el promotor tiene 90 días para notificar a la AGEMED y a los CEIC implicados el final del ensayo. Además, en el plazo de un año debe remitir a la AGEMED y a los CEIC un resumen del informe final sobre sus resultados.

Referencia:
1 Dr. F. J. Bautista, “Nuevo marco normativo de los ensayos clínicos en España”, Noticias Fármacoterapéuticas, nº 37, enero-febrero 2004, pág. 3.

Fuentes:
• Bautista, F.J., “Nuevo marco normativo de los ensayos clínicos en España”, Noticias Farmacoterapéuticas, nº 37, enerofebrero 2004.
• Camacho, J.A., “Los ensayos clínicos en España: nueva normativa”, en Bioètica & Debat, (www.bioetica-debat.org).
• Núñez Pagán, A., “Implicaciones del nuevo Real Decreto sobre ensayos clínicos”, Biomedia, (www.biomeds.net/biomedia/ d02040704.htm)
• Real Decreto 223/2004 del 6 de febrero por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos.