gTt-VIH

La introducción de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad, o TARGA, no solamente ha  permitido a las personas con VIH vivir más tiempo, sino que en muchos casos también ha  supuesto una mejora de la calidad de vida y por lo tanto de las expectativas. Esto ha hecho que  en las parejas en las que un miembro vive con VIH y el otro no (parejas serodiscordantes), o  ambos miembros están infectados, nazca el deseo de ser padres. 

A pesar de la existencia de técnicas de reproducción asistida para  eliminar el riesgo de transmisión del VIH, algunas parejas elegirán  procrear de la manera que se considera más natural, es decir teniendo  relaciones sexuales no protegidas. Cuando es la mujer la que vive  con VIH, se puede eliminar el riesgo de infección para el hombre a  través de la recogida de semen y su posterior introducción en el  útero; sin embargo, si es el varón quien está infectado, lo que puede  suceder es que la madre, si no está infectada, el futuro bebé, o  ambos, se infecten con VIH.  

En cualquier pareja este deseo puede provocar ideas contradictorias.  Por un lado, está la ilusión indescriptible de tener una criatura  y verla crecer. Por otro, se plantean cambios irrevocables en la vida  de la pareja y puede que surjan muchas inquietudes: antes del embarazo,  el ansia de conseguirlo; durante, el manejo de sus propias esperanzas  y de las de sus familiares cuando todavía existe un riesgo de  experimentar complicaciones, pero también el miedo de dar a luz, y  de que el/la niñ@ no nazca san@; y tras el nacimiento, el miedo a las  nuevas responsabilidades, el cambio en la intimidad de la pareja, y  con el tiempo, el porvenir de la criatura.  

En el caso de las parejas serodiscordantes, es decir cuando una  de las dos personas vive con VIH, a estas inquietudes se añaden otras  relacionadas con la infección. En los casos en que el hombre es seropositivo,  parece natural que aumente la preocupación sobre su propia  salud, pero también la de su pareja y la del bebé. También a las  futuras mamás, cuando son ellas las que viven con VIH, se les pueden  plantear muchas preguntas: ¿voy a tener que empezar tratamiento?,  ¿qué pasa si expongo a mi bebé a los antirretrovirales?,  ¿voy a tener que ir al hospital más a menudo?, ¿le voy a transmitir  la infección a mi hij@? 

Hoy en día existen varias medidas que, aplicadas en su conjunto,  reducen hasta casi a cero las probabilidades de que madre e hij@ se  infecten. Una de ellas es TARGA, que posibilita la reducción de la  carga viral de una persona con VIH hasta niveles indetectables. Otra  es el parto por cesárea electiva que consiste en sacar al bebé con  las membranas intactas evitando así cualquier contacto con el virus;  además se debe evitar dar el pecho. Otra estrategia es una técnica  denominada lavado de semen cuyo objetivo es eliminar el virus que  se encuentra en los espermatozoides del hombre infectado por VIH.  Una vez lavado, se procede a introducir los espermatozoides del  hombre en el útero de su pareja por inseminación artificial (inyección  directa) o in vitro (fertilización de los óvulos de la mujer en tubos de  laboratorio).  

Si bien en Europa las dos primeras medidas son de fácil acceso,  el lavado de semen es una técnica de un coste muy elevado, y además  en España, no está cubierto por ahora por el sistema público de  salud; tan sólo lo realizan unos pocos centros privados. Pese a su alto  coste, cuando es el varón quien vive con VIH, este método sigue  siendo el más seguro para evitar el riesgo de que la madre, si es seronegativa  al VIH, y el futuro bebé se infecten. En efecto, pese a que  TARGA permite reducir la cantidad de virus en semen, no lo elimina  del todo y algunos hombres incluso conservan una cantidad muy alta  de VIH en los fluidos seminales. Aunque existen pruebas que permiten  evaluar estos niveles, éstas no se suelen realizar de manera sistemática.  Además, todavía no se sabe con certeza en qué momento y  cuántas veces durante el intento de embarazo se tendrían que repetir  estas pruebas para asegurarse de que la carga viral en el semen  del varón es indetectable.  

Por lo tanto, da lugar a serias preocupaciones el posible impacto  de la reciente publicación de los resultados de un estudio del  Hospital Carlos III de Madrid, cuya conclusión es que teniendo relaciones  sexuales no protegidas durante los días fértiles, con una carga  viral indetectable, se puede tener hij@s sin ningún riesgo de infección  tanto para la pareja sin VIH como para el futuro bebé. Además de la  falsa sensación de no riesgo que pudo ofrecer la forma temeraria  como se presentaron estas conclusiones, éstas se basan en hallazgos  nada novedosos. Tras varios estudios de estas características ya se  había llegado a la conclusión de que intentar el embarazo por sexo  no protegido durante la ovulación, si se utiliza preservativos en otros  momentos, conllevaría un riesgo de infección inferior al 8% para las  mujeres con la pareja masculina sin tratamiento. La novedad del  estudio del Carlos III es el uso generalizado de TARGA y que se observaron  también a parejas en las que la mujer era portadora del virus.  Por todas estas razones es importante interpretar este nuevo estudio  con mucha cautela y recalcar sus limitaciones.  

El estudio, que no ha sido publicado, se hizo público en una presentación  de última hora durante el 7º Congreso sobre la Terapia  Farmacológica en la infección por VIH que se celebró el pasado mes  de noviembre en la ciudad de Glasgow en el Reino Unido. La exposición  de los resultados por el Dr. Pablo Barreiro, fue seguida de una  ronda de preguntas que permitieron aportar algunos matices a estas  conclusiones. A un primer participante que desde el público quería  saber más sobre el protocolo seguido, el Dr. Barreiro respondió que  en realidad los datos presentados no eran en absoluto los resultados  de un protocolo. Según explicó, todo empezó cuando, tras presentarse  parejas serodiscordantes que deseaban tener hijos sin pasar por  ninguna técnica de reproducción, él y su equipo decidieron acogerlas  en su clínica, aconsejarlas y proceder a su seguimiento. En total  observaron a 74 parejas, en 52 de las cuales la persona con VIH era  el varón mientras que la mujer no estaba infectada. Básicamente, las  recomendaciones de los médicos se centraron en cómo limitar el riesgo  de infección: el inicio de TARGA por el miembro de la pareja con  VIH si todavía no estaba en tratamiento; evitar las relaciones sexuales  hasta seis meses después de conseguir que la carga viral descendiese  por debajo de 50 copias/ml; y limitar las relaciones sexuales a  los días fértiles. El proceso continuó con el seguimiento de las parejas  y la recolección de la información que se presentó en Glasgow.  

A otra participante le parecía muy extraño que de 75 parejas  naciese un total de 76 niños y pidió aclaraciones al Dr. Barreiro. Éste  admitió que en realidad hubo 77 embarazos, puesto que dos parejas  tuvieron embarazos consecutivos, pero que hubo un caso de  aborto natural, lo que redujo el número final de nacimientos a 76.  Esto no aparece en la presentación del estudio pese a ser un dato  importante. En este aspecto hizo hincapié la Dra. Simona Fiore, del  Instituto de Salud Infantil de Londres, en el Reino Unido, que justo  antes había presentado un estudio sobre reproducción en las parejas  que viven con VIH. Según ella, este dato evoca un factor que se tendría  que haber incluido en el análisis de los resultados con el fin de  reajustarlos, y es que en la vida real, tanto en la población general  como en las parejas serodiscordantes solamente uno de cada tantos  intentos concluye en un embarazo. Por lo que si esta alternativa se  extendiera a un número mucho más amplio de parejas, seguramente  no se observarían resultados tan exitosos. Que en la presentación  del estudio no se recalque este aspecto puede dar lugar a falsas  esperanzas.  

Finalmente, de manera general, es discutible que en un mismo  estudio se comparasen parejas donde en el 70% de los casos era el  varón quien era seropositivo y en el resto de los casos, la mujer.  Aunque según el Dr. Barreiro, no se ha detectado diferencia alguna  en función de qué miembro es seropositivo, resulta difícil entender  hasta qué punto esta declaración es razonable cuando se sabe que  el riesgo de transmisión de la infección del hombre hacia la mujer es  mucho más alto, y por consecuencia mucho más probable hacia el  niño. En otras palabras, si lo que este estudio pretende mostrar es  que engendrar de manera natural es tan seguro como con técnicas  de reproducción asistida, lo cierto es que no lo es tanto para la mujer  como para el hombre, si es éste quien está infectado y ella no.  

Pero si este estudio da lugar a inquietudes, quizás lo más alarmante  es la manera cómo, una vez más, la prensa se ha hecho eco  de ello. Aunque no hubo gran cobertura mediática, lo que hubo fue  improcedente. El estudio, al que se dedicó gran parte del reportaje  especial del telediario de Tele5 del día 1 de diciembre, fue también  el tema central de varios artículos en la prensa escrita. En cada caso  se presentó como una gran esperanza para las parejas serodiscordantes,  que en algunos medios apoyaron la validez de esta alternativa  con las conclusiones de un informe publicado el pasado mes de  diciembre por la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación  Médicas de Cataluña, que ve en la introducción del lavado del semen  en el sistema sanitario público “un dilema ético”, puesto que su  coste seria demasiado pesado para la sanidad pública. El informe se  realizó a petición del Programa para la prevención y asistencia al  SIDA del Departamento de Salud de la Generalitat, y se puede intuir  el impacto que tendrán las conclusiones de la Agencia sobre las futuras  políticas públicas respecto a este tema.  

Como bien nos recuerda el lema de la campaña de ONUSIDA del  año pasado, el SIDA ya tiene cara femenina. Las relaciones sexuales  no protegidas son la principal causa de transmisión del VIH en las  mujeres y es de vital importancia desarrollar estrategias que minimicen  cualquier riesgo para la mujer. También es la responsabilidad del  sistema sanitario público ponerlas a su alcance.  

 

REFERENCIAS:  

Reproductive counselling for HIV-discordant couples, AUGUSTO E  SEMPRINI, SIMONA FIORE, GIORGIO PARDI. DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND  GYNAECOLOGY, SAN PAOLO BIOMEDICAL INSTITUTE, UNIVERSITY OF MILAN  MEDICAL SCHOOL, 20142 MILAN, ITALY. THE LANCET VOLUME 349, NUMBER  9062 

HIV and reproduction, AUGUSTO E SEMPRINI, SIMONA FIORE. CURRENT  OPINION IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 16(3):257-262, JUNE 2004.  

Conception in HIV-discordant couples, J.T. WILDE, WEST MIDLANDS  REGION ADULT HAEMOHILIA CENTRE, UNIVERSITY HOSPITAL BIRMINGHAM NHS  TRUST, UK. TREATMENT OF HEMOPHILIA MAY 2002, NO. 26 

Benefit of antiretroviral therapy for serodiscordant coupes willing  to be parents, PABLO BARREIRO, VINCENT SORIANO, MARINA NUÑEZ, JUAN  GONZALEZ-LAHOZ. INFECTIOUS DISEASES, HOSPITAL CARLOS III, MADRID, SPAIN.