gTt-VIH

Al cierre de la edición anterior de LO+POSITIVO se publicaban como definitivas, a fecha octubre de 2004, las Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH, consideradas como las "oficiales". El borrador disponible desde marzo fue la base para la serie de artículos sobre el tratamiento al día que os hemos ido ofreciendo, y que cerramos con éste. Adelantamos que el viaje hasta el documento definitivo ha deparado alguna sorpresa. 

Vaya por delante que desde nuestro punto de vista se puede dar una nota alta al texto final elaborado por el equipo de especialistas. Si bien es cierto que en su autoría no consta ningún miembro de la comunidad, ni parece que haya participado en la redacción del contenido, algo que una vez más lamentamos, tenemos que reconocer que éste ha ido incorporando al cabo del tiempo la mayoría de críticas que hemos ido haciendo por diferente medios l@s activistas en tratamientos, algunas en estas mismas páginas. 

Así, el llamado documento de consenso tiene por primera vez una perspectiva verdaderamente holística, y no se limita a decir cuándo hay que empezar a dar terapia y con qué, y cuándo cambiar y a qué. Además de las consabidas consideraciones sobre las pruebas de resistencias, se dedica un espacio más digno a discutir la relevancia clínica de medir los niveles de fármaco en sangre (aunque las conclusiones sean decepcionantes, léase más abajo), se destaca la importancia de las interacciones farmacológicas, se dedica (¡por fin!) toda una sección a la prevención y manejo de efectos secundarios y se consolida la tendencia a integrar el abordaje de la coinfección con la hepatitis C (también habría que hacerlo con la B), del embarazo y de la profilaxis post-exposición (la terapia tras una exposición de riesgo al VIH). Las directrices incluyen dos apartados finales novedosos y muy interesantes: el futuro papel de las nuevas estrategias terapéuticas y un listado con los precios de los antirretrovirales disponibles. 

En términos generales, hay pocas variaciones respecto al borrador original de marzo de 2004. Se sigue recomendando iniciar tratamiento en personas con menos de 200 células CD4 y no hacerlo con más de 350. Empezar o no si se está en la franja intermedia (200-350) depende de factores ya discutidos: la carga viral basal, el deseo del/la usuari@, posibles efectos adversos, presencia de otras infecciones concurrentes, etc., aunque la tendencia es a que sí, que se empiece. 

Como decimos, decepciona una vez más el poco entusiasmo por la determinación de los niveles plasmáticos de fármacos (CTF), es decir, la medición de cuánto medicamento real llega a la sangre, lo que puede ser muy variable de persona a persona pese a tomar la misma dosis. Si tomamos como recomendaciones más próximas a las nuestras las francesas, veremos la diferencia: nuestros vecinos, en consonancia con la tendencia internacional, insisten en que todos los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir deben ser susceptibles de CTF, mientras que para l@s expert@s patri@s es precisamente la potenciación lo que hace menos necesario el uso de la medición: incomprensible. A notar que el uso de CTF lleva la mayoría de las ocasiones (aunque no siempre) a constatar un nivel excesivo de medicamento y por ende a la reducción de la dosis estándar, algo que pone los pelos de punta a las compañías farmacéuticas afectadas. Nos gustaría pensar que no estamos ante un conflicto de intereses. 

Otro asunto en que hay intereses para todos los gustos es en las listas de fármacos de preferencia al inicio del tratamiento. Comentábamos en el artículo que precedió a éste que resultaba llamativo que nevirapina (NVP; Viramune®) todavía no se considerara en el documento borrador en la misma posición que efavirenz (EFV; Sustiva®), el otro no nucleósido, pese a los resultados del estudio 2NN y a una práctica habitual muy extendida en España. Pues bien, finalmente sí, nuestr@s expert@s ya los han colocado al mismo nivel. Esta noticia ha coincidido con otra en la que las autoridades reguladoras aconsejaban no dar NVP a mujeres con más de 250 CD4, por los riesgos tóxicos. Como se ve, una de cal y otra de arena. 

El que acabó cayendo por el camino fue atazanavir (ATV; Reyataz®). En el borrador de marzo este IP aparecía como opción preferente en primera línea, fuera o no potenciado por ritonavir, una pauta que aunque no generalizada sí practicada en España. Ello pese a que la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha limitado la prescripción por ahora como tratamiento de segunda línea y siempre potenciado por ritonavir. Cierto es que no poc@s especialistas creen que la EMEA se pasó de prudente, y que es sólo cuestión de tiempo el que acabe admitiendo su uso en primera línea y no potenciado. Pero la cuestión es aquí si las autoridades sanitarias españolas iban a aceptar cuestionar a las europeas, y romper las reglas del juego. La evidencia final es que se optó por respetarlas y sacar el fármaco de las pautas preferentes para usuari@s sin tratamiento previo: atazanavir tendrá que esperar. 

REFERENCIA: 

Se puede acceder al documento completo en www.gesida.com bajo la sección Documentos GESIDA, apartado Recomendaciones.