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  1. Lo+Positivo 29, otoño 2004
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Saber combinar

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ANTES DE INICIARSE LA CONFERENCIA hubo la impresión generalizada de que este encuentro no iba a aportar grandes novedades en el campo de los tratamientos del VIH. La epidemia del VIH/SIDA ha crecido a un ritmo tan vertiginoso que las cuestiones políticas y sociales y de acceso al tratamiento tomaron el protagonismo en la XV CIS de Bangkok. No obstante, hubo espacio también para presentar y debatir cuestiones relativas a la investigación clínica y los tratamientos. De ello se ocupó el itinerario o track B. 

Imagen: Conferencia Bangkok
Desde 1983 hasta nuestros días se han aprobado un total de veinte medicamentos antirretrovirales que permiten a través de su combinación tratar de manera más o menos eficaz la infección por VIH. Con estos veinte fármacos podríamos realizar hasta 1.333 combinaciones diferentes de tres, pero ahora bien, ¿cuál es la mejor de ellas? 

No es nada fácil responder a esta pregunta y cualquier intento de respuesta debe pasar primero por una definición del concepto “combinación ideal”. Una definición podría ser la combinación capaz de bajar la carga viral por debajo de 50 copias/ml después de 24 semanas, con una baja toxicidad. En este sentido, en la XV CIS se presentaron los resultados finales del estudio 903, que comparó tenofovir con d4T en pacientes que también recibieron efavirenz y 3TC. La eficacia antiviral fue excelente y similar en ambos brazos y el 80% de los participantes del estudio 903 consiguió carga viral indetectable a la semana 24. 

Tenofovir presentó una clara ventaja respecto a la toxicidad con sólo un 3% de neuropatía periférica frente a un 10% de d4T; un 3% de lipodistrofia frente a un 19% en el brazo de d4T; y muchos menos cambios en el perfil lipídico. No se produjeron eventos de toxicidad renal en ninguno de los brazos, aunque conviene aclarar que no se incluyeron en el estudio pacientes que hubieran padecido anteriormente fracaso renal. Respecto a la pérdida de la densidad ósea, el estudio muestra resultados similares en ambos brazos (aunque con más fracturas en el de d4T), por lo que los investigadores aconsejan un seguimiento posterior de los pacientes. 

Un 80% de respuesta virológica a la semana 24 es un buen logro, pero ¿se puede alcanzar todavía un resultado mejor? La respuesta es sí, al menos si nos basamos en los resultados a las 24 semanas presentados en Bangkok del estudio Staccato realizado en Tailandia. En este estudio participaron 167 personas sin experiencia previa con antirretrovirales, que tomaron una combinación de saquinavir/ritonavir (1600/100mg una vez al día) más d4T (30 o 40mg dos veces al día) y ddI (250 o 400mg una vez al día). 

El análisis por intención de tratar (o ITT, que permite una estimación del beneficio de un tratamiento más cercana a la práctica diaria) reveló que un 91% de l@s participantes tuvo una carga viral por debajo de las 50 copias/ml a las 24 semanas. Según l@s expert@s, de entre las diferentes combinaciones existentes, se trata de un récord de éxito virológico. 

Hay que tener en cuenta no obstante que el análisis es a sólo 24 semanas; seguramente un período más prolongado llevaría a mayores índices de fracaso por ITT, ya que la combinación de d4T más ddI, además de estar desaconsejada en prácticamente todas las directrices, conlleva una alta toxicidad en términos de neuropatía periférica, riesgo de acidosis láctica y probabilidad de experimentar lipoatrofia. 

Otra definición posible de “combinación ideal” sería aquella que permite una eficacia a largo plazo sin el desarrollo de resistencias. En este sentido, la balanza se inclina a favor de Kaletra (lopinavir/ritonavir) en combinación con 3TC y d4T. En la XV CIS se presentaron los resultados a cinco años del estudio 720, que evaluó el desarrollo de resistencias durante un período de cinco años en pacientes no experimentados con antirretrovirales que tomaban una combinación basada en lopinavir/ritonavir. El estudio mostró que durante el tiempo que duró el tratamiento no se desarrollaron resistencias. Además, la reducción de la carga viral se mantenía en la mayoría de pacientes tras cuatro años en tratamiento; y lo que parece más sorprendente, en aquellas personas que tuvieron un rebote viral, por ejemplo por el incumplimiento de las pautas de la terapia, no hubo evidencias tampoco de desarrollo de resistencias. 

Y, por último, podríamos definir “combinación ideal” como aquella que permite la supervivencia a largo plazo. En la XV CIS se presentaron los datos de un estudio que trató de responder a la pregunta de qué terapia combinada ofrece mejor índice de supervivencia en San Francisco. Para tal fin se compararon los regímenes aprobados por la OMS en su estrategia “3x5” (3TC, d4T, nevirapina; 3TC, d4T, efavirenz; 3TC, AZT, nevirapina y 3TC, AZT, efavirenz) con otros tipos de TARGA. Es un estudio de caso-control, ajustado por múltiples parámetros, en el que un “caso” es una persona con SIDA que fue tratada con TARGA y falleció, mientras que un “control” es una persona con SIDA tratada con TARGA y que permanece viva. El principio del estudio, a grandes líneas, es que un régimen de fármacos eficaz debería relacionarse con la supervivencia, y uno ineficaz, con la muerte. En el estudio l@s pacientes que iniciaron tratamiento con alguna de las combinaciones de la estrategia “3x5” tuvieron mejores índices de supervivencia que aquell@s que empezaron con otras combinaciones (cociente ajustado de posibilidades de fallecimiento = 0,47, p=0,001). 

¿Y para cuándo una combinación de antirretrovirales que permita a la vez descender la carga viral hasta niveles indetectables, sin graves efectos secundarios, con una eficacia a largo plazo sin el desarrollo de resistencias y que asegure la supervivencia del/la paciente? Quizá en Toronto 2006, la próxima cita de la Conferencia Internacional del SIDA. 


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