gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 29, otoño 2004
  2. A Ciencia Cierta

La primera elección

el tratamiento al dia: III

Seguimos con la serie de artículos que abordan las recomendaciones oficiales de tratamiento del VIH actualizadas a 2004. Hay que advertir que con las nuevas tecnologías los textos se convierten en textos vivos que en cualquier momento pueden sufrir una variación, por lo que conviene contrastar siempre lo que leas aquí con la página web de GESIDA www.gesidaseimc.com. Para guiaros con siglas y nombres, por favor, consultad la leyenda. 


Un ejemplo del fenómeno “documento vivo” que quieren ser las recomendaciones españolas, como lo venían siendo las de países de nuestro entorno, es que a finales de julio de 2004 l@s especialistas españoles propusieron incluir atazanavir como opción de primera línea, en oposición a las condiciones de aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA, en sus siglas en inglés), que excluyen a l@s llamad@s pacientes naive, es decir a l@s que nunca antes han tomado tratamiento. El borrador recibió diferentes alegaciones y en el momento de redactar este artículo todavía no se conoce la decisión del “comité de sabi@s”. 

A continuación os reproducimos las combinaciones de tratamiento inicial favoritas de l@s redactores del texto. Esto no quiere decir que si estás tomando algo diferente estés en una situación necesariamente arriesgada o experimental (o sí, depende), ya que las pautas tienden a ser muy conservadoras y lentas en reflejar las tendencias cada vez más heterogéneas. Además, el requisito de llegar a acuerdos entre much@s hace que queden fuera fórmulas que ya no son tan raras de ver, como la combinación doble entre TDF y Kaletra, por poner un ejemplo. 

Cuadro 1

Combinaciones de tratamiento antirretroviral recomendadas en pacientes con una infección crónica por el VIH, no tratados previamente

Pautas preferentes 2 ITIN + 1 ITINN
2 ITIN + 1 o 2 IP      
Pautas alternativas 3 ITIN


Queda claro más abajo que el mantenimiento como pauta alternativa de 3 ITIN, una posibilidad que ha recibido varios palos últimamente en términos de resultados de eficacia en estudios, es sólo por si resulta inconveniente utilizar ITINN o IP, o porque lo pida el/la interesad@, añado yo. Combinaciones que contenían TDF han sido las más perjudicadas (véase Tabla 1), aunque el asunto ha coleado bastante y ha habido polémica sobre el porqué del fracaso. Por su parte, hay un número relativamente modesto de personas naive que sólo toman Trizivir® (AZT + 3TC + ABC) y parece que les va bien, por un tiempo al menos, pese a que en conjunto tampoco ha salido muy bien librado de algunos ensayos. Claro que, como dice el refrán, cada un@ cuenta la feria según le ha ido. 

Tabla 1

Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa

COMBINACIONES       
POSIBLES
  PAUTAS                           
PAUTAS
PREFERENTES  
EFV + 3TC + (AZT o TDF o d4T o ABC)
LPV/r + 3TC + (AZT o d4T)
PAUTAS
ALTERNATIVAS
Nevirapina + 2 ITIN
Saquinavir/r + 2 ITIN
Nelfinavir + 2 ITIN
Indinavir + 2 ITIN
Indinavir/r + 2 ITIN
Amprenavir/r + 2 ITIN
PAUTAS SI NO SE PUEDE
UTILIZAR IP O ITINN
Abacavir + 3TC + AZT
PAUTAS
CONTRAINDICADAS
Pautas con Saquinavir-cdg
(Invirase®) no potenciado.
Pautas con algunas combinaciones
de ITIN (véase comentario):
ABC + TDF + 3TC


Vamos a ver. Dejar a IDV no potenciado con RTV suena a broma, porque estamos hablando de un IP que se toma tres veces al día. Ni siquiera estaría justificado si la persona no tolerara la dosis pequeña de RTV, lo que es muy infrecuente, ya que entonces habría la opción de NFV, por ejemplo. Un despropósito. 

La preferencia por el inhibidor LPV/r sigue la tendencia de otras directrices internacionales, en las que tiene más peso la eficacia y la fuerte dificultad que el virus tiene para hacerse resistente en personas naive (apenas se han documentado dos casos) que no los conocidos efectos en la subida del colesterol y los triglicéridos, por lo demás común en un grado u otro en la familia de los IP. Si estas subidas están suponiendo o no un aumento del riesgo de padecer un problema de corazón es fruto de fuertes debates, a los que no son ajenos los intereses de cada compañía. 

APV está siendo sustituido por una nueva formulación denominada FAPV que permite menos pastillas (aunque cuando sea comercializada será más cara), dentro de un programa de uso expandido. 

SQV-cbg no potenciado queda en el aire, ya que ni se menciona, algo censurable: si un antirretroviral está en el mercado, debe orientarse qué hacer con él. Y aunque sea en cantidad variable, l@s médic@s y las personas que lo emplean merecen atención. 

El comité considera, en sus propias palabras, que tanto EFV como NVP pueden ser una buena opción en el TAR de inicio. Los datos de estudios clínicos sugieren mayor eficacia de pautas que incluyen efavirenz, aunque la comparación entre los dos fármacos no permite obtener conclusiones definitivas, dicen. En base a estos datos, el panel considera tanto a EFV como a NVP de primera elección, y decantarse por uno u otro se haría en función de los efectos secundarios específicos de cada uno. Si ésa es la convicción de l@s especialistas, es un contrasentido y crea una confusión prescindible que no aparezcan juntos en la tabla. 

Finalmente, aunque no aparecen en esta lista por estar datada en fecha previa, el ya mencionado IP atazanavir y el nucleósido emtricitabina, muy parecido a 3TC, vieron como se autorizaba su comercialización en España este mes de septiembre. 

Tabla 2

combinaciones recomendadas de itin

COMBINACIONES
RECOMENDADAS
Es una pauta sencilla, eficaz y con un
perfil de toxicidad aceptable y con una
amplia experiencia clínica.
AZT + 3TC Es una pauta sencilla, eficaz y con un
perfil de toxicidad aceptable y con una
amplia experiencia clínica.
TDF + 3TC Es eficaz en combinación con EFV. No se
han realizado estudios sobre el uso de
TDF y 3TC en combinación con un IP
como tratamiento inicial y, por lo tanto
todavía no es posible realizar recomendaciones
sobre esta combinación.
d4T + 3TC Ha demostrado su eficacia en múltiples
estudios, aunque produce más alteraciones
del metabolismo de los lípidos,
lipodistrofia y neuropatía periférica que
la combinación TDF + 3TC.
ABC + 3TC Es equivalente a AZT + 3TC, aunque
aproximadamente el 8% de l@s pacientes
pueden desarrollar síndrome de
hipersensibilidad.
AZT + ddI
o
ddI + 3TC
Existe escasa información clínica.
d4T + ddI
o
AZT + ddC
Pueden ser más tóxicas y deben utilizarse
en caso de no poder usar alguna combinación
de las descritas previamente.

La elección de cada una de estas combinaciones dependerá del tercer fármaco elegido y del perfil de seguridad. 

No recomendadas

AZT + d4T, ddC + ddI, ddC + d4T y ddC + 3TC. Las razones principales son en el caso de AZT y d4T que son fármacos antagonistas, y en el de ddC, que fue un nucleósido desafortunado tanto por su posología (tres veces al día) como su asociación con las neuropatías. Queda alguien por ahí que defiende que fuimos injustos con este antirretroviral, y que podría recuperarse probando otra dosificación. Va a ser difícil convencer a facultativ@s y usuari@s de que lo intenten. 

Tabla 3

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS COMBINACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

COMBINACIONES DE
ANTIRRETROVIRALES

VENTAJAS                            

INCONVENIENTES   
2 ITIN + 1/2 IP -Combinación con
 mayor tiempo de
 experiencia
 -Eficacia clínica
 demostrada
-Posología compleja
-Interacciones  farmacocinéticas
-Dificulta futuros  tratamientos
 con IP
-Toxicidad limitante 
 medio-largo plazo
2 ITIN + 1 ITINN - Permite diferir IP
- Posología
  sencilla
- Permite diferir IP
- Posología
  sencilla
- Pocos datos en
  pacientes con   inmunosupresión
  grave
- Interacciones   farmacocinéticas
- Invalida futuros
3 ITIN -Permite diferir IP
  e ITINN
- Posología sencilla
- Pocos datos en
 pacientes con   inmunosupresión
 grave
- Menor eficacia que
 pautas con EFV
- Menor eficacia que
 IDV en pacientes con
 CV > 100.000
 copias/ml
-limita futuros  tratamientos
 con ITIN

 

Conviene recordar que EFV y NVP, dos antirretrovirales de la familiar de los ITINN, muestran una alta resistencia cruzada. Esto es, habitualmente cuando el virus se hace resistente a uno, también al otro, de ahí la observación “invalida futuros tratamientos con ITINN”. Hay un matiz: mientras esto es cierto casi al 100% cuando el primero en emplearse es EFV, podría sólo serlo parcialmente cuando el primero es NVP. Es decir, los datos de laboratorio y algún estudio indican que en ocasiones se puede recuperar el fracaso de NVP con EFV. Pero en la práctica, el proceso es prolijo, lleva tiempo y es costoso, por lo que se quedará reservado para terapias de rescate, o sea, las que se intentan cuando otras ya no sirven. 

También los ITIN y los IP pueden presentar resistencia cruzada entre sí, aunque ése es el tema de otro artículo en esta revista. 

Referencia:

El documento completo de las recomendaciones y sus tablas anexas puede descargarse de www.gesidaseimc.com

 

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