gTt-VIH

El tratamiento estándar para el virus de la hepatitis C (VHC) consiste en una combinación de interferón pegilado (IFN-PEG) en inyecciones subcutáneas una vez a la semana más una dosis variable de ribavirina (RBV) oral dos veces al día. De ambos fármacos existen dos formulaciones, pero mientras que las de la RBV son equiparables, no es el caso del IFN-PEG: una, Pegasys de Laboratorios Roche, es de dosis fija, mientras que otra, PegIntron de Schering–Plough, se ajusta según el peso. ¿Da igual un interferón que el otro? 

A principios de este año, la multinacional suiza Roche dio a conocer los resultados del estudio APRICOT en el que por primera vez se estudiaba la eficacia a gran escala (868 participantes) del uso de IFN-PEG versión Pegasys y RBV en personas coinfectadas con el VIH y el VHC. La respuesta viral sostenida (la “curación” del VHC) se dio en un 40% de l@s participantes, el doble que con el interferón tradicional y RBV. Sin embargo, el porcentaje descendía al 29% para l@s pacientes con genotipo 1, el más común en España y, junto con el 4, el que responde peor al tratamiento. 

Schering-Plough ha contraatacado este verano con la publicación simultánea de varios estudios que han utilizado su versión del interferón pegilado, PegIntron. Uno de ellos es del Hospital Clínic de Barcelona, en el que se inscribió a un total de 95 personas, de las que en conjunto obtuvieron respuesta viral sostenida un 44%; si sólo contamos l@s participantes con los genotipos 1 y 4 (los más resistentes al tratamiento), la cifra se sitúa en un 38%, es decir 9 puntos más de eficacia que la mostrada en el APRICOT por Pegasys. Pero esta comparación es engañosa: el estudio catalán es casi 10 veces más pequeño que el internacional, y establecía como criterio de entrada tener más de 250 CD4, mientras que el APRICOT tenía el límite general en 200 CD4 pero lo rebajaba a 100 si se contaba con menos de 5.000 copias de carga viral. Y es sabido que con CD4 bajos el éxito del tratamiento de la hepatitis C disminuye drásticamente. L@s participantes con menos de 200 CD4 fueron pocos, por lo que es difícil saber qué influencia tuvo este factor, si es que alguna. 

Preguntamos al coordinador barcelonés, Josep Mallolas, quien negó que el estudio publicado permita inferir que PegIntron es superior a Pegasys, y que en su unidad utilizan ambos, aunque no aclaró qué criterio emplean para prescribir uno u otro. ¿Entonces?. 

Federico Pulido, del Doce de Octubre, afina un poco más: «Ante la ausencia de estudios comparativos no es posible afirmar que ninguna de las dos formulaciones es mejor que la otra. El hecho de que Pegasys se administre por jeringas precargadas puede disminuir la necesidad de manipulación y hacerlo en la práctica más atractivo para algun@s pacientes».

María Jesús Pérez-Elías, del Ramón y Cajal de Madrid, matiza: «Yo tiendo a utilizar más Pegasys por los datos en pacientes cirróticos y much@s de mis primer@s pacientes lo son, y porque he vuelto a tratar a pacientes que habían recibido PegIntron a dosis bajas. Los datos del estudio de Mallolas, probablemente nos hablan de una eficacia comparable entre las dos estrategias».

El peso de la ribavirina

Pero es que además en el APRICOT con Pegasys las dosis de ribavirina eran más bajas. De hecho, aunque ya hemos dicho que las presentaciones de RBV son equivalentes, las dosis que se utilizan no lo son. Tracy Sawn, del Grupo de Acción en Tratamientos (TAG, en su siglas en inglés), de Nueva York, cree que aquí puede estar parte de la clave en las importantes diferencias entre los resultados del estudio del Clínic y del APRICOT, como de éstos con los del estadounidense AACTG 5071 (que utilizó Pegasys) y del RIBAVIC francés (que utilizó PegIntron): cada uno daba cifras de eficacia muy divergentes, y en ocasiones casi abismales. 

«El AACTG 5071 utilizó una estrategia de escalado de dosis para RBV, empezando a 600mg/día, elevando a 1.000mg/día si se toleraba, mientras que [APRICOT y RIBAVIC] utilizaron 800mg/día», señala Sawn. Por nuestro lado comprobamos, que el estudio del Clínic, en cambio, ajustó la dosis entre 800 y 1.200mg/día según el peso. 

Otra parte de las diferencias puede estar relacionada con que en unos estudios (AACTG 5071 y APRICOT) se permitió el uso de factores de crecimiento para paliar los efectos secundarios de la terapia (anemia, depresión, etc.) mientras que en otros no (RIBAVIC y el del Clínic). 

La activista estadounidense piensa que más allá de preguntarse cuál de los dos interferones es superior al otro, «los verdaderos interrogantes puede que tengan que ver con dar apoyo a las personas mientras siguen la terapia para la hepatitis C, cuál debe ser la duración de dicha terapia y cuál la estrategia óptima de manejo de los efectos secundarios».

Es posible que tenga razón, pero seguimos sin saber si un interferón es mejor que otro. Puede que la respuesta sea que no para el conjunto de personas coinfectadas con VIH y VHC, pero y ¿por tipos de pacientes? Por ejemplo, diferencias según el genotipo (1 y 4, por un lado; 2 y 3, por el otro) o según la carga viral del VHC. Pero como indica Sawn, estos estudios tendrían que ser enormes y por ello muy costosos, «lo que hace que sean improbables».

Schering está llevando a cabo un ensayo denominado IDEAL para comparar las dos estrategias de tratamiento basadas en PegIntron y Pegasys, respectivamente, que ha recibido abundantes críticas una vez más por las diferentes dosis de RBV en cada brazo, pero de todas formas tiene aquí un interés relativo, ya que es únicamente para personas con solo VHC. 

Afortunadamente, el Clínic, como otros centros, están reclutando participantes coinfectad@s VIH/VHC para comparar frente a frente ambos interferones pegilados, con la esperanza de determinar si uno es mejor que otro. O no. 

NOTA:

Encontrarás referencias a estos estudios en nuestro sitio www.gttvih. org. Simplemente, teclea el nombre en el buscador de la página principal o en el de La Noticia del Día.