gTt-VIH

Diagnósticos recientes con VIH resistente a los fármacos

Una persona con VIH que no ha tomado nunca tratamiento antirretroviral es desde el punto de vista de l@s médic@s un paciente naive. No es que sea más ingenuo que l@s otr@s, se trata tan sólo del término empleado para diferenciarlo de l@s pacientes experimentad@s. Hasta ahora se ha asumido que un paciente naive vive con un virus que nunca ha estado en contacto con los antirretrovirales, el VIH denominado virgen o salvaje. Si este VIH virgen entrara en contacto con los medicamentos y en algún momento desarrollara mutaciones de resistencias a alguno de ellos, pasaríamos a denominarlo VIH mutado o resistente. La distinción es pertinente: preservar el VIH virgen también preserva las opciones de tratamiento, frente a un VIH mutado contra el cual ciertos fármacos o incluso familias enteras de fármacos no tendrían ninguna utilidad. 

Pues bien, desde hace relativamente poco sabemos primero, que el VIH mutado también puede transmitirse y segundo, que en ciertas áreas urbanas del mundo industrializado la proporción de nuevos diagnósticos cuyo VIH es resistente a fármacos ronda ya o supera el 20%.

Esto tiene dos implicaciones. Una en términos de salud comunitaria, ya que la transmisión de cepas resistentes alerta sobre fallos en las políticas y los programas de prevención. Y la otra en términos clínicos: no está tan claro ahora que todas las personas con nuevo diagnóstico se las pueda considerar naive a efectos de tratamiento. Si tu VIH contiene cepas resistentes (el fenómeno también se conoce como resistencia primaria), habría que intentar detectarlas y así evitar los fármacos correspondientes en su primera combinación. De no hacerlo se podría correr el riesgo, al menos en teoría, de que tal combinación no funcionara como se espera. 

Éste es el primer punto controvertido. Si bien es cierto que el VIH resistente es transmisible, también parece serlo que una vez en el nuevo huésped la cepa virgen se vuelve de nuevo dominante, es decir la más numerosa, al cabo de un tiempo. Pongamos que una persona hace una práctica de riesgo y se infecta con una cepa resistente; pasado un tiempo, recibe un diagnóstico de VIH y se le propone un test de resistencias: el test no detecta tales resistencias. Sin embargo, su terapia combinada inicial falla a las pocas semanas o meses pese a una buena adhesión: ¿por qué? Las cepas resistentes transmitidas y no detectadas por el test han vuelto a ser las dominantes. 

Esto nos lleva al segundo punto de polémica. ¿Deberían practicarse tests de resistencia a l@s nuev@s diagnosticad@s antes de iniciar tratamiento? Quienes defienden que sí argumentan que estos tests, pese a sus limitaciones, podrían sacar a la luz un cierto porcentaje de personas infectadas con resistencias primarias lo que reduciría las posibilidades de fracaso de la terapia inicial, con el consiguiente beneficio tanto para el/la paciente como para el sistema de salud. Quienes se muestran reaci@s explican que la reversión del VIH a la cepa salvaje en el nuevo huésped convierte estos tests casi en inútiles, ya que en la mayoría de los casos no serán capaces de detectar las cepas resistentes por constituir lo que l@s médic@s conocen como subpoblaciones minoritarias, por lo que la elección de la primera combinación se basaría en asunciones erróneas. 

¿Cuál es la solución? La opinión mayoritaria parece inclinarse por tener en cuenta el uso de tests de resistencias en recién diagnosticad@ s cuando los datos epidemiológicos del área de residencia así lo apoyen. Dicho de otra manera: si en el área de San Francisco en EE UU o en el sur de Madrid se han detectado altos índices (superiores al 20%) de transmisión de cepas resistentes, existe una razón de peso para practicar las pruebas. En caso contrario, los inconvenientes (el coste en recursos y la indefinición de los resultados) superan los posibles beneficios.