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Colesterol alto, triglicéridos descontrolados: ¿existe riesgo de problemas cardiovasculares para las personas con VIH que toman TARGA y presentan estos efectos adversos? 

Sabemos que la presencia prolongada de altos niveles de grasas en sangre (sobre todo del colesterol “malo” o LDL) es uno de los principales factores de riesgo de experimentar enfermedad cardiovascular (Ecv). El riesgo total se ve más y más aumentado si la persona presenta uno, dos, tres o más factores de riesgo de Ecv adicionales, como por ejemplo fumar o ser diabética. 

Por lo que hace a las personas VIH+ que toman TARGA, sabemos que una buena proporción experimenta cambios adversos en el metabolismo de las grasas o lípidos (hiperlipidemias) y en el de la glucosa como un efecto adverso de su tratamiento. Los estudios realizados o en marcha han proporcionado hasta la fecha datos contradictorios sobre la posibilidad de que estos cambios y el aumento de riesgo de Ecv que conllevan se estén traduciendo en más casos de Ecv y de muerte por Ecv en las poblaciones VIH+ en tratamiento TARGA. Ahora bien, los estudios más importantes con personas VIH+ no han superado los dos años de seguimiento, y sabemos que en los realizados con la población general tales aumentos sólo empezaron a registrarse después de seguimientos bastante más prolongados. 

Entre tanto, el consenso experto ^[1] es que las recomendaciones para el manejo de estas alteraciones metabólicas en personas VIH+ que toman TARGA pueden y deben basarse, esencialmente, en las pautas para la población general. 

‘Conócete a ti mism@’ 

Los niveles de grasas o lípidos en sangre se miden de 4 formas: el colesterol total, el colesterol “malo” (LDL), el colesterol “bueno” (HDL) y los triglicéridos. Es recomendable que cualquier persona VIH que empieza a tomar TARGA conozca su “perfil lipídico” antes de comenzar el tratamiento y luego lo controle con analíticas regulares, normalmente junto con la carga viral y los CD4. Ten en cuenta que estos niveles han de medirse en ayunas (idealmente 12 horas sin comida y 24 sin alcohol) para que sean fiables. 

La clasificación de los niveles de colesterol “malo” o LDL comúnmente utilizada en nuestro entorno (en miligramos de partículas de grasa por decilitro de sangre [mg/dl]) se ordena como sigue: 

El colesterol y particularmente el LDL es el lípido más implicado en el riesgo cardiovascular y por ello suele dedicársele una atención preferente, pero no es el único factor de riesgo de Ecv. De hecho, si te animas a hacer alguno de los algoritmos existentes [2] para calcular tu riesgo individual de sufrir un ataque al corazón o de morir de enfermedad coronaria durante los próximos 10 años, tendrás que considerar éstas y otras variables: 

• ¿Fumas? :¿Cuál es tu presión sanguínea?
• ¿Tienes un familiar directo que haya sufrido Ecv precoz (con menos de 55 años)?
• ¿Padeces resistencia a la insulina?
• ¿Y diabetes?
• ¿Eres hombre o mujer?
• ¿Tienes más de 45 años (si eres hombre) o más de 55 (si eres mujer)?

Obviamente, algunos de estos factores, como tu historia familiar de Ecv o tu sexo, no pueden modificarse. Entre las personas VIH+, además, la propia infección o tener que usar ciertos fármacos antirretrovirales pueden ser factores imposibles o difíciles de modificar. 

Las buenas noticias son que otros varios factores de riesgo cardiovascular sí que son susceptibles de intervención (incluso sin llegar a usar fármacos antilípidos) y pueden, a su vez, contribuir al descenso de tus niveles de colesterol o triglicéridos. Una lista realista de los cambios más significativos incluiría: 

• primero y sobre todo, abandonar o al menos limitar drásticamente el uso de tabaco; 
• hacer ejercicio regular y moderadamente (caminar, andar en bicicleta o nadar durante 30 minutos varias veces por semana, por ejemplo). Si no sabes cómo empezar, puede ser una buena idea buscar un gimnasio y/o asesoramiento profesional; 
• hacer cambios en tu dieta para disminuir su contenido de grasas saturadas y de colesterol. La recomendación general es que las grasas saturadas no superen el 7% del total de calorías diarias que ingieras, y que el colesterol no supere los 200 miligramos diarios. De nuevo sería recomendable hablar con un/a nutricionista de tu hospital para saber exactamente qué dieta es la más conveniente para tu caso particular; 
• mantener un peso adecuado a tu estatura y complexión. 

El VIH y los niveles de colesterol

Una estrategia de intervención que afecta exclusivamente a las personas VIH+ en tratamiento TARGA es la posibilidad de sustituir aquellos fármacos antirretrovirales presuntamente responsables de los cambios en los niveles de lípidos en sangre. 

Si los inhibidores de la proteasa (IP) son los fármacos más asociados con los cambios de colesterol y triglicéridos, tendría sentido intentar sustituirlos por otros menos tóxicos sin perjuicio de la potencia y durabilidad de la combinación TARGA. El cambio de un IP por nevirapina o abacavir ha dado resultados positivos con algun@s pacientes en cuanto al mantenimiento de la supresión viral y el descenso del colesterol y los triglicéridos, pero estas sustituciones no siempre resultan exitosas o posibles y, en todo caso, han de hacerse siempre con mucho cuidado y contrastando el riesgo de perder el control del VIH con el de la persistencia de niveles elevados de lípidos. 

Si los altos niveles de lípidos persisten a pesar de los cambios en el estilo de vida y/o en el régimen TARGA, es posible que haya que recurrir al tratamiento farmacológico con medicamentos de la familia de las estatinas (para bajar el colesterol), de la familia de los fibratos (para bajar los triglicéridos), o ambos, si es que tanto el colesterol como los triglicéridos se encuentran excesivamente elevados. 

Las estatinas han probado ser útiles en la población general para disminuir los niveles de colesterol LDL y, consecuentemente, el riesgo de Ecv a largo plazo. El problema es que las estatinas pueden interaccionar con los IP, aunque la atorvastatina y la pravastatina parecen ser las menos afectadas por tales interacciones y son por ello las más aconsejables para pacientes que toman TARGA con IP. En cualquier caso, tu médic@ habrá de controlarte muy de cerca por si éstas produjeran algún tipo de toxicidad, particularmente del hígado o de los músculos. 

En cuanto a los fibratos antitriglicéridos (gemfibrozilo es posiblemente el más conocido), su uso con IP no resulta problemático pero si se toman junto con una estatina podría aumentar la toxicidad muscular, por lo que se recomienda mucho cuidado con tales combinaciones. Si experimentas calambres musculares durante tu tratamiento con fibratos y estatinas, lo mejor es que dejes de tomar estos fármacos y acudas a tu médic@ cuanto antes. 

Otros factores importantes de riesgo cardiovascular

L@s pacientes en tratamiento TARGA pueden experimentar otras anomalías, como la lipodistrofia o la resistencia a la insulina, que pueden afectar su riesgo cardiovascular. 

La lipodistrofia es el término general para designar los cambios en la distribución de la grasa corporal, que puede incluir la pérdida de grasa de la periferia (cara, brazos, piernas) o su acumulación en la zona central (abdomen, pecho, morrillo). Algunas formas de lipodistrofia son hereditarias (como el llamado síndrome de Cushing) y otras son adquiridas (como la asociada con la diabetes mellitus). Sabemos que est@s pacientes experimentan un aumento de su riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares como ataques cardíacos o cerebrales, pero las pruebas al respecto aún son inconclusas en relación con l@s pacientes VIH+ que desarrollan lipodistrofia tras usar TARGA. 

La resistencia a la insulina, por su parte, es un trastorno metabólico en el que las células del organismo precisan de niveles anormalmente altos de la misma para conseguir que el azúcar de la sangre pase a las células. Si el páncreas no llega a producir cantidades suficientes de insulina, puede desarrollarse diabetes tipo 2 (conocida como diabetes mellitus). Tanto la resistencia a la insulina como la diabetes mellitus son factores independientes de riesgo cardiovascular, lo que resulta altamente significativo si tenemos en cuenta que la gran mayoría de pacientes en tratamiento TARGA que sufren hiperlipidemia o lipodistrofia presenta también algún grado de resistencia a la insulina, y que el riesgo de desarrollar diabetes mellitus entre est@s pacientes se ha doblado desde la introducción de TARGA. El mensaje básico es que resulta crucial controlar los niveles de azúcar en la sangre antes y durante el tratamiento TARGA, así como mantenerse alerta ante la posible aparición de síntomas que sugieran diabetes (orinar con mucha frecuencia o sentir mucha hambre o sed, entre otros). 

FUENTE:

Blood Fat Levels and Anti-HIV Drugs: Now what?
www.thebody.com/cfa/alerts_jul01/fat.html

REFERENCIAS:
[1] Para las recomendaciones y documentos de consenso elaborados por GESIDA, el Grupo español de Estudio del SIDA, véase
www.gesidaseimc.com
[2] El sitio web de la International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease (Grupo Operativo para la Prevención de la Enfermedad Cardíaca), te permite realizarlo en versión española en www.chd-taskforce.com/assessment_spanish.htm