gTt-VIH

Como ya vimos en la primera parte de este artículo (véase LO+POSITIVO 21), los Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad (TARGA) fracasan a menudo y por razones variadas. Si allí hablamos de cómo elegir un segundo régimen TARGA tras el fracaso de una primera línea de tratamiento, aquí resumiremos algunas ideas clave a tener en cuenta para el "rescate" terapéutico a partir del fracaso de un segundo régimen TARGA. 

¿Qué es un tratamiento "de rescate"?

Técnicamente, llamamos tratamiento "de rescate" a cualquiera que se utilice tras el fracaso de un primer y un segundo régimen TARGA. En teoría, las combinaciones posibles con la docena larga de antirretrovirales aprobados en nuestros días son muchas, muchísimas. En la práctica, sin embargo, las resistencias a los antirretrovirales y sobre todo las llamadas "resistencias cruzadas", hacen que muchos de esos fármacos tengan pocas posibilidades de funcionar una vez que se han generado resistencias a otros de su misma familia. 

Teniendo esto en cuenta, es fácil deducir que no será lo mismo un rescate tras los primeros dos fracasos que tras fracasos sucesivos de sucesivos regímenes de tratamiento. En el primer caso, es posible que el VIH presente resistencias limitadas, mientras que lo previsible es encontrar virus con más mutaciones de resistencia y a más fármacos a medida que en la historia de tratamientos de una persona se acumulen los fracasos de distintas combinaciones antirretrovirales. 

Mirándolo por el lado positivo, podemos pensar que hoy sabemos mucho más que hace unos años sobre el VIH en general y sobre las dichosas resistencias en particular, y que, además, uno de los requisitos clave de los fármacos anti-VIH recién aprobados o en proceso de desarrollo experimental es que sean activos y seguros sobre todo en personas con cepas del VIH resistentes a los fármacos disponibles hoy en día. 

Rescate: un asunto muy personal

Hoy por hoy, las terapias de rescate siguen siendo una de las áreas más complicadas del tratamiento de la infección por VIH. No existen recetas universales sobre "qué hacer" en este contexto y lo más recomendable es una aproximación individualizada que tenga muy en cuenta que lo que puede resultar eficaz y seguro para una persona quizá no lo sea para otra. 

Aun así, hay un par de ideas generales en torno al rescate terapéutico en VIH que te interesa tener en cuenta: 

• El fracaso virológico (aumentos de carga viral) rara vez se traduce rápidamente en fracaso inmunológico (descensos de CD4) y clínico (enfermedad). O sea, que muchas personas que continúan tomando un TARGA que haya fracasado mantienen sus CD4 y siguen encontrándose bien durante períodos de tiempo considerables. 
• Un TARGA de rescate con sólidas garantías de éxito habría de incluir dos fármacos completamente nuevos a los que el virus de la persona VIH+ sea sensible junto con otros, posiblemente de los utilizados en el pasado, ante los que no haya evidencia de resistencias (una estrategia que suele denominarse "reciclaje de fármacos").

¿Qué hacer con estas ideas generales en tu caso particular? L@s expert@s español@s en el tratamiento del VIH [1] sugieren que antes de iniciar un tratamiento de rescate, médic@ y paciente deberían buscar las respuestas a estas tres preguntas concretas: 

1.  ¿Cuál es tu riesgo a corto y medio plazo de fracaso inmunológico y clínico? 

2.  ¿Qué opciones de TARGA tienes aún disponibles teniendo en cuenta las pruebas de resistencias y el estudio de tu historia de tratamientos? 

3.   ¿Cómo prevés tu adhesión a un nuevo tratamiento a la luz de tus experiencias pasadas y de las posibles restricciones dietéticas, efectos adversos o nuevas interacciones del régimen de rescate? 

Si tus pruebas de resistencias y tu historia de tratamientos indican que aún tienes suficientes fármacos disponibles para construir una combinación potente y tolerable, la mayor parte de l@s médic@s te recomendaría que lo hagas tan pronto como se haya confirmado que tu carga viral está aumentando. Recuerda que: 1) cuanto antes hagas el cambio de tratamiento más probabilidades de éxito tendrás con tu siguiente combinación; 2) si lo haces a tiempo, cambiar un inhibidor de la proteasa (IP) por dos nuevos, de los que posiblemente uno sea ritonavir, resultará en un TARGA más potente; y 3) para maximizar tus posibilidades de éxito conviene que cambies también los otros fármacos de la combinación. 

Si, por el contrario, no dispones de suficientes fármacos nuevos para construir una combinación potente porque has desarrollado resistencias de mayor o menor intensidad a todas las familias de antirretrovirales disponibles, podrías evaluar los pros y los contras de cada una de las siguientes opciones: 

• Continuar con el TARGA fracasado hasta que dispongas de suficientes fármacos nuevos y puedas cambiar a uno realmente potente. Ten en cuenta que, sobre todo si tienes menos de 200 CD4, los datos disponibles nos indican que un TARGA fracasado que contenga un inhibidor de la proteasa (IP) podría continuar ofreciéndote cierto grado de beneficio a corto y medio plazo en comparación con la retirada completa de TARGA. Dado que tales beneficios no serían indefinidos, conviene que entre tanto controles tu CV y tus CD4 con mayor frecuencia de que ordinario, de cara a detectar cualquier subida de CV o bajada de CD4 que pueda tener un impacto en tu riesgo de progresión. 
•  Construir un régimen tan potente como puedas utilizando cuantos más fármacos mejor, una estrategia conocida como Mega-TARGA (o sea, un TARGA muy grande). La idea sería utilizar cualquier fármaco ante el que aún tuvieras alguna sensibilidad (aunque fuera poca) y no confiar en un fármaco que quizá no funcione. Por ejemplo, si ya has utilizado AZT, 3TC y ddI, es posible que abacavir no dé mucho de sí en una combinación triple "tradicional", pero si lo combinaras con otros 5 ó 6 antirretrovirales quizá consiguieras el empujón necesario para la indetectabilidad de tu CV. Ten en cuenta que estas combinaciones pueden ser difíciles de utilizar y quizá necesites pedir ayuda extra a tu médic@ o enfermer@ para manejar sus efectos secundarios o para adherirte al régimen Mega-TARGA. Recuerda que, en muchos casos, las estrategias de rescate son una forma de manejar el VIH a corto plazo mientras consigues "ganar tiempo" para poder acceder más tarde a nuevos fármacos realmente activos contra virus multirresistentes. 

¿Qué más debo saber? 

Novedades: fármacos recién llegados o en desarrollo experimental

Si estás en situación de rescate terapéutico, te interesa estar bien informad@ sobre los nuevos fármacos y sobre aquellos que se estén estudiando en ensayos clínicos y que pueden ser eficaces contra virus resistentes. Es posible que puedas entrar en un ensayo que estudie tales agentes, o, si están en fase avanzada de investigación (Fase III), que los consigas en programas de acceso expandido antes de que sean aprobados por las autoridades reguladoras. 

Entre los nuevos fármacos potencialmente útiles en un contexto de rescate y ya disponibles para su uso se contaría la combinación lopinavir/ritonavir (Kaletra), un IP activo frente a cepas portadoras de hasta seis mutaciones de resistencia en el gen de la proteasa, y tenofovir (Viread), un nucleótido (similar a los nucleósidos) recién aprobado y potente contra virus resistentes a nucleósidos. 

Entre los fármacos por llegar, cabe destacar los IP atazanavir y tipranavir, que podrían funcionar en personas resistentes a los IP existentes y cuyos programas de acceso expandido se esperan para este mismo año y, en el mejor de los casos, para el próximo, respectivamente. Otros agentes en proceso de desarrollo relativamente avanzado serían los no nucleósidos TMC-125 y DPC-083, potencialmente activos frente a cepas del VIH resistentes a los no nucleósidos disponibles en la actualidad (efavirenz y nevirapina). 

Por lo demás, existen varios antirretrovirales en proceso de investigación que pertenecen a familias nuevas de fármacos, notablemente los inhibidores de la fusión como T-20 (Fuzeon), un fármaco de gran potencia frente a virus resistentes a todas las familias conocidas (nucleósidos, no nucleósidos e inhibidores de la proteasa) que debe inyectarse subcutáneamente dos veces al día. Un programa de acceso expandido a T-20 está ya en marcha, si bien sus plazas son, lamentablemente, muy limitadas. 

Otros agentes experimentales, como los inhibidores de la integrasa, también intentan bloquear al VIH en distintos momentos de su ciclo vital y hacerlo en personas resistentes a las opciones actualmente disponibles, aunque se encuentran en fases de desarrollo mucho más tempranas y no estarán disponibles hasta dentro de varios años. 

MEGA-TARGA e interrupción del tratamiento

Algunos estudios han encontrado que un período sin TARGA antes de iniciar un régimen de rescate con muchos fármacos (Mega- TARGA) podría dar mejores resultados que cambiar directamente. Sin embargo, con los datos disponibles sobre esta estrategia aún no está claro qué podría ser lo más adecuado. Quizá esta tabla de "ventajas y desventajas" [2] pueda ayudarte a decidir si deseas hacer un descanso antes de iniciar tu Mega-TARGA. Si lo haces, recuerda que entre tanto deberías controlar muy de cerca tus CD4. 

[1] Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional del SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adult@s infectad@s por el VIH en el año 2002. 

http://www.seimc.com

[2] Changing treatment; guide to second-line & salvage therapy. HIV I-Base http://www.i-Base.org.uk