gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 34, verano 2006
  2. A Ciencia Cierta

Empezar el tratamiento

a ciencia cierta

¿Cuándo tendré que empezar el tratamiento? ¿Por qué hay personas que lo necesitan enseguida y otras pueden estar años sin él? ¿Qué parámetros se usan para saber cuándo empezar? Éstas son algunas de las preguntas comunes entre personas que han recibido el diagnóstico VIH+. En este artículo intentamos dar respuestas a estas cuestiones explicando las directrices que usan l@s médic@s para guiarse a la hora de proponer el inicio del tratamiento, comparando además las actuales recomendaciones vigentes en España con las del Reino Unido, EE UU y Francia; países cuyas guías sirven de referencia internacional.

La carga viral y los CD4


El objetivo del tratamiento es detener la progresión de la infección para evitar la aparición de otras enfermedades y eventualmente la muerte. El VIH se reproduce en el organismo infectando a células del sistema inmune, como los linfocitos T CD4. La infección puede permanecer estable y no provocar un declive en las defensas durante un tiempo indeterminado, distinto en cada persona. En ese momento el organismo está consiguiendo un cierto equilibrio inmunológico que controla temporalmente la progresión. Pero llegado a un punto, la infección se impone sobre el sistema inmune y éste empieza a dar signos de deterioro, los linfocitos T CD4 comienzan a descender y a poner en peligro la respuesta inmune del organismo frente a otras infecciones y enfermedades. Por ello los dos parámetros principales que se usan para valorar el estado de la infección y su progresión en el tiempo son la carga viral, la cantidad de virus en sangre, y el recuento de linfocitos T CD4 también en sangre.


La progresión


Como decimos más arriba la infección por VIH tiene una progresión distinta en cada persona, pues depende tanto de características individuales del propio sistema inmune como de su interacción con el virus y de las características de la cepa que se ha adquirido. Aproximadamente un tercio de las personas con VIH estarán bien hasta unos 10 años tras la infección, sin necesidad de tratamiento. Alrededor del 60% empezará el tratamiento a los 4-5 años de la infección. Un 2-3% de las personas puede enfermar más rápidamente y necesitar tratamiento mucho antes. Y un 2-3% de las personas con VIH puede llegar a 15-20 años sin necesidad de tratamiento [1].


El umbral de los 200 CD4


El tratamiento se inicia para evitar que el organismo llegue a la inmunodepresión; es decir, que el sistema inmune pierda eficacia; o para que esta situación revierta cuando se ha diagnosticado la infección en un estado avanzado. Hay consenso internacional, basado en la evidencia, en que con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 el riesgo de progresión es muy elevado. De hecho, basta con tener 200 CD4 o menos para recibir automáticamente el diagnóstico de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) incluso sin tener ninguna otra enfermedad activa o síntoma. En dicha situación no hay diferencias entre países: tanto en España [2] como en el Reino Unido [3], Estados Unidos [4] o Francia [5] se recomienda el inicio del tratamiento. También se recomienda en todos estos países el inicio del tratamiento cuando la persona tiene síntomas, cuando hay alguna infección o enfermedad relacionada con SIDA activa, independientemente del recuento de CD4.


¿Y por qué no se empieza antes?


Las razones expuestas hasta ahora a favor del inicio del tratamiento se refieren a evitar los riesgos que suponen la progresión de la enfermedad. Pero existen otros riesgos en sentido totalmente contrario. El inicio del tratamiento se retrasa sobre todo por el riesgo de desarrollo de toxicidades y de resistencia a los fármacos. Sufrir ciertos efectos secundarios puede no tan sólo mermar la calidad de vida, sino también obligar a realizar cambios de tratamiento en búsqueda de otros más tolerables y con menor toxicidad, reduciendo las opciones de futuro. Esto es así porque hoy por hoy el tratamiento del VIH consiste en la toma continuada de fármacos, para toda la vida. Y también es así por las características de los fármacos disponibles, por su toxicidad y por la facilidad con la que el VIH puede hacerse resistente. Según la base de datos británica de resistencias HOMER, al cabo de 2-3 años de tratamiento el 25% de los pacientes ve cómo su virus desarrolla resistencia a algún fármaco [6]. Hay que decir, de todos modos, que esta cifra se ha obtenido a partir de datos acumulados desde hace años que incluyen el uso de ciertos fármacos que hoy en día no se recomendarían.


Tener más de 350 CD4


Por lo general, éste es el umbral por encima del cual habitualmente se retrasa el tratamiento. Aquí también coinciden l@s expert@s de EE UU, Reino Unido, Francia y España a la hora de establecer un límite de referencia. No obstante, en aquellos casos en que la carga viral es superior a 100.000 copias/ml, independientemente de los recuentos de CD4, tanto american@s como franceses/as contemplan la posibilidad de empezar.

Recientemente se han dado a conocer trabajos que han mirado no sólo al número absoluto de CD4, sino también al porcentaje; un indicador que suele ser más estable puesto que el número absoluto de CD4 puede fluctuar según aumente o descienda el número absoluto de linfocitos totales. J. Montaner presentó el año pasado en la conferencia de Río los resultados de un análisis que sugerían que el umbral a partir del cual se incrementa el riesgo de progresión, expresado en porcentaje, equivaldría al 14%. [7] Las directrices francesas incluyen este marcador complementario al número absoluto y sugieren el inicio del tratamiento con porcentajes de CD4 inferiores al 15%, incluso con recuentos superiores a 350 células/mm3. En los resultados de los análisis de sangre es habitual obtener el porcentaje de CD4, del que luego se extrae el número absoluto.

En general, en todas partes y salvo las excepciones mencionadas, se considera empezar el tratamiento entre 350 y 200 CD4. Las recomendaciones españolas dicen además que dentro de este rango se podría retrasar en personas que se mantienen estables con recuentos de CD4 que se aproximan a las 350 células/mm3 y con carga viral inferior a 20.000 copias/ml. Sin duda, ésta es la franja donde la valoración de la oportunidad de empezar el tratamiento se vuelve más individual.


Nada es para siempre


L@s británic@s, que hasta ahora han sido l@s que se han mostrado más conservadores en el inicio de la terapia, retrasándolo hasta la frontera de los 200 CD4, sugieren ahora (a la luz de resultados de nuevos estudios como el Gilead 934 [7]) que el tratamiento quizás pueda adelantarse algo dentro de la horquilla de 350-200 CD4. En el borrador de las nuevas recomendaciones británicas de 2006 [6], justifican este posible avance del inicio por los mejores perfiles de tolerabilidad y toxicidad de los fármacos que se usan hoy en día como primer tratamiento, así como por la mejora que estas nuevas combinaciones aportan en cuanto al desarrollo de resistencias. Auguran que se hará cada vez más razonable considerar el inicio del tratamiento antes de lo que ahora es habitual. Incluso con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 en pacientes con cargas virales altas (como ya sugieren american@s y franceses/as), en personas de edad avanzada o con otras enfermedades como las coinfecciones con hepatitis B o C.


Tiempo para decidir


Aunque se trata de un tema controvertido, en general son más las coincidencias que las diferencias a la hora de recomendar el inicio del tratamiento. No obstante, en la franja entre 350 y 200 CD4 es donde más diversidad de factores puede entrar en juego y por lo tanto donde hay más variedad de opiniones. No hay resultados de estudios que comparen el inicio temprano con 350 células/mm3 frente a un inicio retrasado en la frontera de las 200 células/mm3 y los datos disponibles proceden de estudios observacionales de cohortes. En cualquier caso parece que en la mayoría de casos hay tiempo para prepararse y tomar la decisión sin prisas. Según un estudio que cita el documento francés, el tiempo medio en pasar de 350 a 200 CD4 sin tomar tratamiento es de 3 a 5 años de media [8].

L@s español@s, al igual que american@s, británic@s y franceses/as, hacen hincapié en la importancia de la implicación de l@s pacientes en la toma de decisiones: «Debe prepararse al paciente para el inicio del TAR, discutiendo con él las distintas opciones, intentando adaptar el esquema terapéutico a su estilo de vida y valorando el riesgo de mala adherencia» [2].

Referencias
  • [1] Introduction to Combination Therapy. June 2006. Disponible en www.i-base.org.uk
  • [2] Recomendaciones de tratamiento retroviral en pacientes adultos con infección por VIH (Diciembre 2005). Disponible en www.gesida.seimc.org.
  • [3] BHIVA guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy 2005. Disponible en www.bhiva.org.
  • [4] Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. May 4, 2006. Disponible en aidsinfo.nih.gov.
  • [5] Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport 2006. Recommandations du groupe d’experts. Disponible en www.sante.gouv.fr.
  • [6] Draft BHIVA guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy (2006) for consultation, disponibles en www.bhiva.org.
  • [7]) 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. July 24-27, 2005. Rio de Janeiro, Brazil. Abstract TuPe1.1C15. Disponible en www.ias-2005.org o en www.aegis.org.
  • [8] Pozniak AL, Gallant JE, DeJesus E, et al., “Superior outcome for tenofovir DF (TDF), emtricitabine (FTC) and efavirenz (EFV) compared to fixed dose zidovudine/lamivudine (CBV) and EFV in antiretroviral naive patients”, Program and abstracts of the 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. July 24-27, 2005. Rio de Janeiro, Brazil. Abstract WeOa0202. Disponible en www.ias-2005.org o en www.aegis.org.
  • [9] Phillips AN, Lepri AC, Lampe F et al., “When should antiretroviral therapy be started for HIV infection? Interpreting the evidence from observational studies”, AIDS, 2003, 17 : 1863-1869.

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