Los tratamientos basados en antivirales de acción directa serían los principales responsables de dicha mejora
Una serie de estudios presentados en el 67 Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), celebrado el pasado mes de noviembre en la ciudad de Boston (EEUU), concluyeron que las personas que han logrado curar la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) con los nuevos tratamientos basados en antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) y que se encontraban en fases muy avanzadas de la enfermedad hepática experimentarían una reducción notable del riesgo de tener que recibir un trasplante hepático y/o de fallecer mientras permanecen en la lista de espera. Un análisis relacionado identificó el mejor momento para recibir el tratamiento frente al VHC cuando una persona está en lista de espera de trasplante.
Tras una larga evolución que puede llevar décadas, la infección por el VHC puede conllevar el desarrollo de cirrosis hepática (que puede progresar hasta una descompensación hepática) y/o la aparición de cáncer hepático. Ambas condiciones pueden precisar de un trasplante hepático. Sin embargo, curar la infección por el VHC tras un tratamiento exitoso puede ralentizar, detener e incluso revertir la progresión de la enfermedad hepática.
La llegada de tratamientos altamente efectivos libres de interferón, acaecida en los últimos dos años, ha supuesto un cambio de paradigma en el campo de la hepatitis C. No obstante, a pesar de su fuerte impacto sobre las tasas de curación, es de esperar que su capacidad para reducir las tasas de trasplante hepático o las de fallecimiento por descompensación hepática sea más visible a medio que a corto plazo. Aun teniendo en cuenta este razonamiento, un equipo de investigadores de la Universidad de Stanford (EE UU) se propuso evaluar las tasas de mortalidad de las personas con cirrosis hepática descompensada en lista de espera de trasplante antes y después de introducir las terapias libres de interferón.
El análisis incluyó a más de 20.000 candidatos a trasplante hepático con enfermedad hepática terminal que se encontraban registrados en la base de datos de la Red para la Obtención y Trasplante de Órganos de EE UU (OPTN, en sus siglas en inglés).
Los participantes fueron clasificados en 3 cohortes:
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Cohorte 1 (6.002 integrantes, de los cuales 2.410 tenían el VHC): Personas en lista de espera de trasplante a 1 de enero de 2004.
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Cohorte 2 (6.598 integrantes, de los cuales 2.416 tenían el VHC): Personas en lista de espera de trasplante a 1 de enero de 2009.
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Cohorte 3 (8.779 integrantes, de los cuales 2.783 tenían el VHC): Personas en lista de espera de trasplante a 1 de enero de 2014.
Solo en el caso de los integrantes de la última cohorte existían los regímenes de antivirales de acción directa.
Globalmente, el 35% de los candidatos a trasplante tenía el VHC. Cerca del 30% de cada una de las cohortes estaba formada por personas con hepatopatía alcohólica y la proporción de personas con esteatosis hepática no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés) aumentó de la primera a la tercera cohorte (0,3 y 17,2% de los participantes de las dos cohortes, respectivamente).
La puntuación promedio según la escala MELD (siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal, una herramienta que permite calcular y clasificar la gravedad de los candidatos a trasplante de hígado en lista de espera) fue superior -lo cual indica un peor estado de salud- en la cohorte 3 que en las otras dos cohortes.
El porcentaje de personas con el VHC que abandonaban la lista de espera de trasplante aumentó cuanto más tiempo llevaban las personas esperando (6,3% de las personas de la cohorte 1; 4,2% de aquellas de la cohorte 2; y 2,7% de aquellas de la cohorte 3). El 0,3% de las personas con el VHC integrantes de la cohorte 1; el 1,6% de las de la cohorte 2; y el 2,2% de las personas con el VHC de la cohorte 3 abandonaron la lista de espera por no necesitar ya el trasplante.
La mortalidad a 1 año fue un 10% inferior en la cohorte 2 a la registrada en la cohorte 1 y un 22% inferior en la cohorte 3 a la observada en la cohorte 2. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas. Como la reducción de la mortalidad a 1 año fue muy inferior entre las cohortes al tener únicamente en cuenta los datos de personas sin el VHC, los investigadores concluyeron que las mejoras en los tratamientos frente al VHC serían los principales causantes de la reducción de la mortalidad observada entre personas con el VHC .
La tendencia a una menor mortalidad fue más evidente entre aquellas personas con peor función hepática (puntuaciones más elevadas en la escala MELD). Así, en personas con puntuación superior a 20 la reducción de la mortalidad a 1 año fue del 43% al comparar la cohorte 3 con la cohorte 2.
Entre las personas con el VHC de la cohorte 1, la pérdida de función hepática anual fue de 4,39 puntos en la escala MELD; en la cohorte 2 dicha pérdida anual fue de 3,70 puntos; y el la cohorte 3 fue de 2,40 puntos. Ello apunta hacia una progresión de la enfermedad hepática más lenta cuanto más reciente fuera la cohorte Dado que en personas sin el VHC no se observó dicha tendencia, las mejoras en los tratamientos frente al VHC serían, como en el caso anterior, los principales responsables de la ralentización de la progresión observada.
En un segundo estudio relacionado, investigadores estadounidenses analizaron las tendencias en la lista de espera de trasplantes para explorar el impacto potencial del tratamiento con DAA.
Los autores del estudio usaron datos del Registro Científico de Receptores de Trasplantes, un organismo de apoyo al OPTN. Finalmente fueron incluidas 47.500 personas que estuvieron en lista de espera de trasplante en algún momento del periodo comprendido entre 2003 y 2015. Se definió enfermedad hepática descompensada si la persona tenía una puntuación superior a 15 según la escala MELD o recibía el diagnóstico de cáncer de hígado.
Los participantes fueron reagrupados en tres grupos en función de si estuvieron en la lista de espera entre 2003-2010 (época del interferón pegilado), 2011-2013 (época de los inhibidores de la proteasa [IP] de primera generación) o 2014-2015 (terapias con DAA sin interferón).
La probabilidad de que las personas con el VHC se encontraran en lista de espera por enfermedad hepática descompensada disminuyó en un 5% en la época de los IP de primera generación y en un 32% en la época de los DAA sin interferón (ambas diferencias alcanzaron valores estadísticamente significativos).
En el caso de las personas con VHB se observó una disminución del 24% en el número de personas en lista de espera por enfermedad hepática descompensada (debido, probablemente, a las mejoras en el tratamiento acaecidas durante la última década), mientras que en el caso de personas con NASH dicho porcentaje aumentó en un 81%.
El último de los estudios sobre los trasplantes hepáticos asociados a la hepatitis C en el contexto actual de los DAA se centró en establecer el momento óptimo para tratar a las personas con cirrosis hepática descompensada.
La perspectiva de una mejora en la función hepática tras curar la hepatitis C con DAA, que podría llevar a una reducción de la puntuación según la escala MELD, es, en ocasiones, una dificultad añadida para las personas con cirrosis hepática descompensada, ya que dicha mejora retira prioridad a su trasplante pero sin eliminar la necesidad de realizarlo.
Para evitar quedarse en ese estadio -conocido como el "purgatorio MELD"- el estudio intentó identificar qué personas con cirrosis hepática descompensada se beneficiarían de un tratamiento con DAA antes del trasplante.
Los investigadores utilizaron un modelo matemático para simular los hipotéticos resultados del tratamiento en diversos escenarios, tomando como datos de partida los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación de sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®).
El modelo desarrollado, conocido como SIM-LT, tomó en cuenta diversas variables tales como las de tipo demográfico, tasas de eficacia del tratamiento, cambios en la puntuación MELD derivados del tratamiento, probabilidad de trasplante, cambios en las listas de espera, tasas de mortalidad, calidad de vida y disponibilidad de órganos.
Los perfiles de paciente utilizados fueron los de personas con una mediana de la edad de 50 años; VHC
de genotipo 1 o 4 y una puntuación en la escala MELD comprendida entre 10 y 40.
El modelo predijo que la esperanza de vida posterior al trasplante se incrementaría en personas con puntuaciones entre 10 y 27 según la escala MELD si recibían el tratamiento antes del trasplante . En cambio, si se trataba antes del trasplante a personas con puntuaciones entre 30 y 40 se observaría una reducción en la esperanza de vida tras el trasplante hepático .
El tratamiento previo al trasplante también incrementó los años de vida ajustados por calidad de vida tras el trasplante en personas con una puntuación de hasta 27 según la escala MELD.
El punto de corte en la escala MELD para decidir si tratar a la persona antes del trasplante varió en función de la región sanitaria estadounidense por causa del tiempo de espera hasta el trasplante previsto en cada una de ellas. Así, en la región 3, con tiempos de espera más cortos, el punto de corte sería de 23 y en la región 9, con tiempos de espera más prolongados, el punto de corte sería de 27.
Fuente: HIVandHepatitis / Elaboración propia ( gTt ).
Referencias: D Kim, AJ Kwong, A Mannalithara, et al. Decreasing Mortality in Hepatitis C Patients Awaiting Liver Transplantation in the Direct Acting Antiviral Era. AASLD Liver Meeting. Boston, November 11-15, 2016. Abstract 55.
JA Flemming, W Kim, L Brosgart, et al. Reduction in Liver Transplant Wait-Listing in the Era of Direct Acting Anti-Viral Therapy. AASLD Liver Meeting. Boston, November 11-15, 2016. Abstract LB-23.
J Chhatwal, S Samur, B Kues, et al. Optimal Timing of Hepatitis C Treatment for Patients on the Liver Transplant Waiting List. Abstract 254.
