Aunque en estos casos el tratamiento antirretroviral lograría el control completo del virus, no sería tan efectivo en promover la recuperación del sistema inmunitario
Un equipo de investigadores español ha llevado a cabo dos estudios con una cohorte de personas con el VIH publicados, respectivamente, en PLoS ONE y AIDS. En el primero de ellos concluyeron que el 44,6% de los diagnósticos de infección por el VIH en dicha cohorte entre 2004 y 2018 fueron diagnósticos tardíos, mientras que en el segundo observaron que el tratamiento antirretroviral sería menos efectivo para promover la recuperación inmunitaria cuanto más bajos fueran los recuentos de CD4 al inicio del tratamiento, aunque su efectividad para suprimir la replicación del VIH se mantendría intacta.
En Europa, se define diagnóstico tardío de la infección por el VIH cuando este se produce con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3 o si de forma simultánea al diagnóstico se detecta una enfermedad definitoria de sida. El diagnóstico tardío se produce cuando una persona es diagnosticada cuando ya lleva un tiempo viviendo con el VIH sin saberlo o si la persona obtuvo un resultado positivo a una prueba de cribado y no fue convenientemente vinculada al sistema sanitario para realizar la prueba de confirmación, que es la que establece el diagnóstico. El diagnóstico tardío incrementa el riesgo de padecer diversas patologías, así como el riesgo de fallecer o el de transmitir el VIH, por lo que es muy importante que su porcentaje respecto al total de diagnósticos sea tan bajo como sea posible.
Para establecer las tasas de diagnóstico tardío entre los años 2004 y 2018 y sus factores de riesgo asociados, el equipo de investigadores contó con la participación de los integrantes de la Cohorte de la Red de Investigación en Sida (CoRIS).
Un total de 14.876 personas fueron incluidas en el estudio. El 85% eran hombres y el 62% del total eran hombres gais, bisexuales u otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH). El 59% de los participantes eran de origen español. En el momento del diagnóstico, la mediana de la edad era de 35 años, la mediana del recuento de CD4 era de 397 células/mm3, el 13% tenían una enfermedad definitoria de sida y el 34% tenían una carga viral superior a las 100.000 copias/mL.
La prevalencia global de diagnóstico tardío fue del 44,6%. Esta fue disminuyendo desde el periodo 2004-2008 (donde era del 51,8%) hasta el periodo 2009-2012 (donde era del 40,9%) y a partir de ese momento se mantuvo estable (en el periodo 2013-2018 fue del 42%).
Tras controlar los resultados por diversos potenciales factores de confusión, los investigadores detectaron diversos factores de riesgo asociados de forma independiente al diagnóstico tardío tales como tener una mayor edad, haberse infectado a través de la inyección de drogas o haberse infectado a través de relaciones heterosexuales. Otros factores de riesgo detectados fueron tener un bajo nivel educativo o provenir del África subsahariana o de América latina.
Las personas con diagnóstico tardío presentaron una probabilidad aumentada en un 39% de desarrollar una enfermedad definitoria de sida, en un 22% de desarrollar una enfermedad no definitoria de sida grave y en un 71% de fallecer durante el periodo evaluado.
El equipo de investigadores llevó a cabo un segundo estudio con la misma cohorte para esclarecer qué tratamientos funcionarían mejor en personas con diagnóstico tardío, tanto en lo relativo a la recuperación inmunológica como a la supresión de la replicación del VIH.
Un total de 8.002 participantes fueron incluidos en el estudio, de los que el 48,7% había recibido un diagnóstico tardío de la infección por el VIH. Dentro de este último grupo, el 45,8% iniciaron tratamiento antirretroviral con un régimen basado en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), el 33,9% con uno basado en un inhibidor de la proteasa (IP) y el 20,3% con uno basado en un inhibidor de la integrasa. Tener un diagnóstico tardío aumentó la probabilidad de recibir un IP.
Tras controlar los resultados por diversos factores de confusión, los investigadores hallaron que el 83,4% de las personas con diagnóstico tardío y el 89,4% de aquellas con diagnóstico no tardío alcanzaron supresión virológica (diferencia no significativa).
Sin embargo, la respuesta inmunológica fue peor en las personas con diagnóstico tardío. Así, respecto a las personas sin diagnóstico tardío, la media del recuento de CD4 a las 48 semanas de iniciar el tratamiento era 20,8 células/mm3 inferior en el grupo con diagnóstico tardío, su probabilidad de experimentar un aumento de los niveles de CD4 de, como mínimo, un 30% fue un 78% inferior y la probabilidad de equilibrar el balance CD4/CD8 fue un 74% inferior.
El diagnóstico tardío no pareció afectar a la seguridad del tratamiento ni la tasa de interrupciones del tratamiento.
Al centrarse exclusivamente en las personas con diagnóstico tardío, aquellas personas con un tratamiento basado en ITINN presentaron una probabilidad superior en un 36% de alcanzar supresión virológica respecto a quienes tomaron un tratamiento basado en inhibidores de la integrasa, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Al profundizar en dicha tendencia, los investigadores hallaron que las personas que tomaban Eviplera® (tenofovir disoproxilo fumarato [TDF]/emtricitabina/rilpivirina) presentaron una probabilidad tres veces superior a la observada en quienes tomaban Triumeq® (abacavir/lamivudina/dolutegravir) de alcanzar supresión virológica a las 48 semanas. Sin embargo, detrás de esta destacada diferencia podría haber un sesgo: Eviplera® no se prescribe a personas con carga viral inicial superior a 100.000 copias/mL.
La selección del tratamiento antirretroviral no pareció influir en el grado de recuperación inmunológica en personas con diagnóstico tardío.
La tasa de participantes con diagnóstico tardío que interrumpieron el tratamiento por efectos adversos fue, respecto a quienes tomaban inhibidores de la integrasa, superior en un 63% entre quienes tomaban tratamientos basados en ITINN y en un 77% entre quienes tomaban IP. Yendo a medicamentos concretos, al compararse con Triumeq®, las tasas de interrupciones del tratamiento por efectos adversos fueron significativamente superiores entre quienes tomaban Atripla® (hoy también especialidad farmacéutica genérica [EFG], TDF/emtricitabina/efavirenz), Stribild® (TDF/elvitegravir/cobicistat), Truvada®(TDF/emtricitabina) + Rezolsta® (darunavir/cobicistat) –o la misma combinación potenciada por ritonavir- o Truvada®+Kaletra® (lopinavir/ritonavir).
Los resultados de los dos estudios evidencian la importancia de no llegar a un diagnóstico tardío dadas las graves consecuencias que ello puede tener para la salud de las personas con el VIH. Por ello, sistemas de cribado adecuados para hacer aflorar casos antes de que conlleven diagnósticos tardíos –así como nuevas infecciones– es esencial para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas con el VIH y la salud poblacional.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencias:Rava M et al. Late presentation for HIV remains a major health issue in Spain: Results from a multicenter cohort study, 2004–2018. PLOS ONE 16(4): e0249864 (open access). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249864
Rava M et al. Late presentation for HIV impairs immunological but not virological response to antiretroviral treatment. AIDS 35(8) 1283-1293, July 2021. doi: 10.1097/QAD.0000000000002891
