Dos estudios muestran una eficacia similar de esta estrategia a la de una triple terapia estándar
La combinación de tres o más fármacos en un mismo régimen antirretroviral dirigidos a diferentes etapas del ciclo de reproducción viral es el estándar de tratamiento de la infección por VIH. Sin embargo, la simplificación de la terapia anti-VIH es una estrategia que se investiga y, en ocasiones, se lleva a la práctica por múltiples razones, tales como incrementar la comodidad del tratamiento mediante la reducción de las tomas y/o el número de pastillas, disminuir la toxicidad o bien reducir los costes (especialmente en aquellos países con sistemas sanitarios con pocos recursos). Los antirretrovirales pertenecientes a la clase de los inhibidores de la proteasa, potenciados por dosis pequeñas de ritonavir (Norvir®), han sido unos de los preferidos a la hora de probar esta estrategia terapéutica (véase La Noticia del Día 14/01/2009).
Durante la V Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), celebrada la semana pasada en Ciudad del Cabo [Sudáfrica], se presentaron dos estudios cuyos resultados muestran que la monoterapia basada en darunavir (Prezista®) potenciado con ritonavir consigue mantener la supresión viral en una amplia proporción de personas con viremia indetectable de manera sostenida.
En ambos estudios, que contaban con un diseño muy similar, los participantes que habían conseguido reducir su carga viral hasta niveles indetectables tomando una terapia antirretroviral combinada estándar fueron distribuidos de forma aleatoria para continuar tomando un régimen de combinación o para simplificarlo en una monoterapia con darunavir/ritonavir (DRV/r).
El estudio MONET, cuyos resultados fueron presentados en Ciudad del Cabo por José Arribas, del Hospital La Paz en Madrid (España), fue diseñado para comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de 800/100mg de darunavir/ritonavir, una vez al día, con una triple terapia compuesta por el mismo inhibidor de la proteasa junto con dos análogos de nucleósido.
Un total de 256 participantes que estaban tomando un régimen estándar (un 43% una terapia basada en no análogos de nucleósido y un 57% un tratamiento basado en inhibidores de la proteasa) y que habían conseguido reducir su carga viral hasta niveles indetectables (por debajo de 50 copias/mL) durante como mínimo seis meses fueron distribuidos a cambiar a 800/100mg de DRV/r tomados o en un régimen junto con dos análogos de nucleósido (n= 129) o en monoterapia (n= 127). La mayoría de los participantes fueron hombres (81%), de etnia blanca (91%) y con una mediana de edad de 43 años. Los pacientes habían estado tomando tratamiento antirretroviral durante un promedio de 6 a 7 años y tenían bien controlada su infección por VIH, con un recuento mediano de CD4 de 575 células/mm3.
Los resultados de eficacia revelan que, tras 48 semanas de tratamiento y según un análisis TLOVR (siglas en inglés de tiempo hasta perder la respuesta virológica), un 86,2% de las personas que recibieron la monoterapia con DRV/r y un 87,8% de las que tomaron la terapia triple mantuvieron la carga viral indetectable. En un análisis por intención de tratamiento, que cuenta los cambios como fracasos, las tasas de pacientes que mantuvieron la carga viral indetectable fueron también semejantes -84,3% en el brazo de monoterapia y 85,3% en el de terapia triple-, una tendencia que también se mantuvo en el análisis en tratamiento (en el que se incluyó a los participantes que cambiaron de terapia): 93,5% en el grupo que recibió la monoterapia y 95,1% en el que tomó la triterapia.
Según los investigadores, las tres comparaciones muestran que la monoterapia con DRV/r no es inferior a una terapia combinada que contenga este inhibidor de la proteasa.
Un total de once participantes en el brazo de monoterapia y siete en el de triterapia tuvieron repuntes transitorios de la carga viral. Estas elevaciones fueron normalmente de bajo nivel (entre 50 y 400 copias/mL) y se asociaron, como indican los investigadores, a dificultades con la adhesión al tratamiento o a la existencia de infecciones concomitantes. Los participantes alcanzaron de nuevo la indetectabilidad viral en la última visita del estudio bien con el tratamiento original al que habían sido asignados o bien con la intensificación del tratamiento.
Un participante en cada uno de los brazos del estudio desarrolló, como mínimo, una mutación de resistencia a los inhibidores de la proteasa.
Los recuentos de CD4 permanecieron estables durante el ensayo en los dos grupos de tratamiento. La monoterapia fue en general bien tolerada y no se observaron síntomas de efectos secundarios nuevos o inesperados. Los pacientes que recibieron la terapia combinada tuvieron tres veces más probabilidades que los que tomaron la monoterapia de tener niveles elevados de colesterol: 4,8% frente a 1,6%, respectivamente. Las elevaciones de los niveles de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato aminotransferasa [AST] fueron más comunes en el brazo de monoterapia, probablemente como consecuencia de una prevalencia mayor de hepatitis virales en dicho grupo.
Sobre la base de estos hallazgos, los responsables del estudio afirman que “la monoterapia con darunavir/ritonavir muestra de forma constante una eficacia no inferior a un tratamiento combinado basado en este inhibidor de la proteasa a la semana 48 en personas con carga viral indetectable al inicio del estudio.
Otro estudio francés, cuyos resultados fueron presentados por Christine Katlama, del Hospital Universitario Pitié-Salpétrière en París (Francia), llegó a idénticas conclusiones. Se trata del ensayo MONOI-ANRS 136, que incluyó a 242 participantes que habían estado tomando una terapia antirretroviral combinada y que presentaban una carga viral por debajo de las 400 copias/mL durante, como mínimo, seis meses, y por debajo de 50 copias/mL en el momento de entrada en el estudio.
Todos los participantes (n= 242) fueron tratados primero con un régimen estándar (fase de inducción) que contenía 600/100mg de DRV/r, dos veces al día, más dos análogos de nucleósido durante seis semanas. A continuación, 225 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para continuar tomando el mismo régimen o para interrumpir la toma de los dos análogos de nucleósido y quedarse así en monoterapia con el inhibidor de la proteasa.
La mayoría de los participantes fueron hombres, la mediana de edad fue de 46 años y el recuento mediano de CD4, de 599 células/mm3. Todos ellos habían estado tomando tratamiento anti-VIH durante un promedio de aproximadamente ocho años, si bien nunca habían utilizado darunavir y su historial no incluía fracaso terapéutico con el uso anterior de un inhibidor de la proteasa.
Los resultados ponen de manifiesto que, en el análisis por intención de tratamiento, un 87,5% de las personas que tomaron la monoterapia con DRV/r y un 92% de las que recibieron la terapia triple mantuvieron la carga viral indetectable a la semana 48. En el análisis ‘por protocolo’ (en el que se definió ‘fracaso’ como fracaso virológico [dos niveles consecutivos de carga viral por encima de 400 copias/mL] o como modificación/interrupción del tratamiento a la semana 48), también se observó una equivalencia de los dos tipos de tratamiento en términos de eficacia, con tasas de carga viral indetectable en el 94% de los pacientes que recibieron la monoterapia y en el 99% de los que tomaron la triterapia.
También en este ensayo las dos comparaciones muestran que la monoterapia con DRV/r no es inferior a
una terapia combinada con el inhibidor de la proteasa más dos análogos de nucleósido.
Un total de tres participantes en el brazo de monoterapia y ninguno en el de triterapia experimentaron fracaso virológico. En ninguno de los tres casos, se detectó el desarrollo de mutaciones de resistencia a darunavir. Tal como sucedió en el ensayo español, cuando los participantes retomaron los análogos de nucleósido, sus cargas virales volvieron de nuevo hasta niveles indetectables.
Un total de tres personas en cada grupo del estudio interrumpió el tratamiento de forma prematura. Se comunicó una frecuencia similar de efectos secundarios graves: 14 en el grupo que tomó monoterapia y 15 en el grupo que recibió la triterapia. Se observaron un caso de encefalitis por VIH y otro de síntomas neurológicos entre los participantes que tomaron la monoterapia, los cuales se consideró que podrían haber estado relacionados con el tratamiento.
En sus conclusiones, el equipo francés señala que “la monoterapia con darunavir/ritonavir representa una alternativa viable a la terapia triple estándar”. En los casos en que no se pudo mantener la indetectabilidad viral, no se produjo ninguna consecuencia nociva en términos de resistencia viral y se pudo controlar de nuevo la viremia al incorporar los análogos de nucleósido.
En definitiva, ambos estudios presentan resultados prometedores de una estrategia de simplificación que, además de ser eficaz, evita las toxicidades asociadas a los análogos de nucleósido y resulta menos cara en términos farmacoeconómicos. Aunque todavía debe mostrar su eficacia a largo plazo y su acción sobre los reservorios virales, podría ser una alternativa para personas con un buen control de su infección por VIH que se adhieren sin dificultad a su régimen antirretroviral.
Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencias: Arribas J, Horban A, Gerstoft J, et al. The MONET trial: darunavir/ritonavir monotherapy shows non-inferior efficacy to standard HAART, for patients with HIV RNA < 50 copies/mL at baseline. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis,Treatment and Prevention. July 19-22, 2009, Cape Town. Abstract TuAb106.
Katlama C, Valentin MA, Algarte-Genin M, et al. Efficacy of darunavir/ritonavir as single-drug maintenance therapy in patients with HIV-1 viral suppression: a randomized open-label non-inferiority trial, MONOI-ANRS 136. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis,Treatment and Prevention. July 19-22, 2009, Cape Town. Abstract WeLBB102.
