Retos para la administración adecuada cada dos meses del tratamiento antirretroviral inyectable de liberación prolongada

Francesc Martínez
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Un grupo de expertos destaca las potencialidades de dicho tratamiento y la necesaria adaptación de las unidades de VIH para incorporar su administración en la consulta

Un simposio llevado a cabo en el marco del Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica del VIH, celebrado a finales del pasado año en Glasgow (Escocia, Reino Unido) reunió a una serie de expertos en el VIH con un objetivo: compartir sus primeras experiencias con el uso del primer régimen antirretroviral inyectable de administración bimestral formado por cabotegravir (Vocabria®) y rilpivirina (Rekambys®). Dichos expertos también analizaron las potencialidades de dicho tratamiento en el manejo de la infección por el VIH durante los próximos años.

En sus guías clínicas de 2022, la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, por sus siglas en inglés) recomienda el uso de cabotegravir/rilpivirina en adultos con el VIH en estado de supresión virológica de más de 6 meses con su tratamiento actual. Entre las contraindicaciones se encuentran tener historial de mutaciones de resistencia a alguna de las dos familias de antirretrovirales o infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB).

Sin embargo, durante el simposio se apuntó que dicho tratamiento podría abrirse a otros perfiles de personas con el VIH. Así, un estudio observacional realizado en EE UU con 39 participante halló buenos niveles de eficacia entre los 15 participantes con viremia detectable al inicio del estudio, hallazgo similar al obtenido en la cohorte también estadounidense OPERA (con más de 145.000 participantes con el VIH), donde se observó que el 91% de los participantes con viremia detectable alcanzó estatus de supresión virológica tras la primera inyección de cabotegravir/rilpivirina.

Respecto a los casos de fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina observados durante sus ensayos clínicos, un análisis conjunto de tipo post hoc halló que eran necesarios, al menos, dos factores de riesgo de fracaso virológico para que este pudiera tener lugar. Entre dichos factores se hallarían la presencia de mutaciones de resistencia en el ADN proviral, tener VIH-1 de subtipo A6/A1 o tener un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 Kg/m2.

La voz de las personas con el VIH también fue recogida en el simposio por medio del testimonio en primera persona de un usuario de cabotegravir/rilpivirina. Dicha persona destacó del tratamiento su mayor conveniencia para personas que deben viajar con frecuencia y/o que –por diversas razones– quieren máxima discreción respecto a su estado serológico en su entorno más cercano. Razonamientos similares a estos fueron apuntados en un estudio de cohorte prospectiva conocido bajo el nombre CARLOS que fue realizado en Alemania.

La pauta de administración actual incluye un inicio de tratamiento por vía oral para poder interrumpir de forma inmediata el tratamiento en caso de reacción adversa. Sin embargo, dicho protocolo basado en la precaución podría cambiar tras la publicación de una extensión del estudio FLAIR en el que se comparó el inicio por vía oral con el inicio directamente inyectable. En dicho estudio no se observaron diferencias en términos de eficacia, tolerabilidad y efectos adversos entre los grupos comparados. En todo caso, la inducción oral no pretende reducir el número de personas con efectos secundarios, sino que es una herramienta para interrumpir rápidamente el tratamiento ante su aparición (algo que no es posible cuando se pasa a la administración inyectable).

También con relación a los efectos secundarios, los expertos apuntaron a los buenos resultados del estudio CARISEL, donde la mayoría de los efectos fueron leves y solo en un 6% de los casos llevaron a la interrupción del tratamiento.

En lo que respecta a las mutaciones de resistencia, los expertos apuntaron a la buena capacidad que una prueba de resistencias previa al inicio del tratamiento inyectable podría ayudar a minimizar el riesgo de fracaso virológico.

Las reacciones en el punto de inyección son los principales efectos secundarios. Para minimizar su impacto los expertos apuntaron a que una buena estrategia es comenzar por la inyección de cabotegravir –habitualmente menos dolorosa que la de rilpivirina–. El uso de parches basados en medicina tradicional china también ha ayudado en algunos casos a mejorar las incomodidades asociadas a las inyecciones. En personas con IMC elevado la administración de las inyecciones en el área ventrogluteal se ha asociado a un menor dolor. En general, los expertos apuntan a que, si la persona se mantiene activa evitando el sedentarismo en las horas posteriores a la inyección, la incidencia de reacciones en el punto de inyección es menor.

Por último, en el simposio se apuntó la necesidad de adaptar las consultas de VIH de los hospitales a la llegada de esta nueva pauta antirretroviral, pues debe ser administrada por personal sanitario y ello implica más visitas de seguimiento de lo habitual. En todo caso, la experiencia del personal sanitario con la administración de cabotegravir/rilpivirina ha logrado reducir el tiempo de duración de las visitas en más de un 30% durante los primeros seis meses tras la llegada de cabotegravir/rilpivirina.

En conclusión, tras los ensayos clínicos y las primeras experiencias de uso de cabotegravir/rilpivirina en entornos reales se han visto potencialidades del tratamiento y la necesidad de adaptar las rutinas de las unidades de VIH al nuevo tratamiento. En todo caso, la cada vez mayor experiencia del personal sanitario con dicha terapia es capaz de minimizar el impacto de algunas de las barreras observadas.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Jonsson-Oldenbüttel C et al. Long-acting ART for HIV: Practical considerations and insights from European experts. 2022 HIV Glasgow Congress, Glasgow, Scotland, UK.

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