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SEIMC 2018: La biterapia basada en dolutegravir y rilpivirina se muestra tolerable y aceptable en los pacientes con VIH

Además, Juluca®, un comprimido a dosis fijas que combina dolutegravir y rilpivirina, ha recibido recientemente la aprobación de comercialización en Europa

Un régimen dual de mantenimiento basado en dos fármacos antirretrovirales se muestra tolerable, seguro y aceptable en pacientes con el VIH que cambian a esta pauta desde una terapia antirretroviral efectiva. Esta es la principal conclusión que se desprende de dos estudios presentados en la tarde de hoy en el transcurso del XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).
Además, a principios de esta semana, se anunciaba que la Unión Europea había concedido la autorización de comercialización de Juluca® tras haber sido aprobada previamente en EE UU y Canada (véase La Noticia del Día 24/11/2017). Este medicamento combina en un solo comprimido a dosis fijas, en una sola toma diaria, el inhibidor de la integrasa dolutegravir (Tivicay®; también en Triumeq®) y rilpivirina (Edurant®; también en Eviplera® y Odefsey®).
Juluca® está indicado para el tratamiento de la infección por el VIH en adultos con carga viral indetectable  (<50 copias/ml) en una pauta antirretroviral estable de, al menos, seis meses sin antecedentes de fracaso virológico y sin resistencia conocida o sospechada a cualquier no análogo de nucleósido o inhibidor de la integrasa. Todavía tendrán que pasar algunos meses hasta que el nuevo comprimido esté disponible en los centros hospitalarios españoles; mientras tanto, los clínicos que consideren que la combinación puede ser una buena opción para algunos de sus pacientes podrán prescribir los dos componentes por separado con total seguridad.
La aprobación europea de la combinación de dolutegravir y rilpivirina se basa principalmente en los resultados de dos ensayos clínicos de fase 3 de distribución aleatoria idénticos que incluyeron participantes de hospitales de todo el mundo, conocidos como SWORD-1 y SWORD-2 (véase La Noticia del Día 03/03/2017). En conjunto, los estudios contaron con la participación de 1.024 personas con el VIH que habían mantenido una carga viral indetectable durante, como mínimo, medio año gracias a un tratamiento antirretroviral estándar basado en tres fármacos. El objetivo principal de los estudios fue el mantener la indetectabilidad viral (<50 copias/mL) de forma continua hasta la semana 48, objetivo que fue alcanzado por el 95% de los participantes en cada brazo de los estudios (en los que se comparaba Juluca® con terapias antirretrovirales estándar de 3 o más fármacos), lo que demostró la “no inferioridad” del régimen dual ahora aprobado. El fármaco fue, en general, bien tolerado. La mayoría de los efectos adversos fueron de intensidad leve o moderada. Los más comunes fueron dolor de garganta, dolor de cabeza, infecciones en el tracto respiratorio superior y diarrea.
En el transcurso del XXI Congreso Nacional de la SEIMC se ha presentado los resultados de dos estudios que confirman el buen perfil del régimen dual en pacientes con el VIH pretratados que desean simplificar su pauta de tratamiento antirretroviral. El primer estudio, presentado por el doctor Antonio Antela, quiso evaluar los resultados percibidos por los pacientes tras el cambio de una terapia antirretroviral estable y eficaz a la biterapia basada en dolutegravir y rilpivirina en el contexto de los estudios SWORD-1 y SWORD 2.
Los resultados percibidos por los pacientes se evaluaron a nivel basal y en las semanas 4, 24 y 28, excepto la pregunta sobre la motivación para el cambio que solo se inició basalmente. Para cada evaluación, el cambio desde el nivel basal se comparó entre los dos brazos de tratamiento, es decir el régimen basado en dolutegravir y rilpivirina frente al tratamiento antirretroviral.
Para medir los resultados percibidos por los pacientes se utilizaron varios cuestionarios validados: calidad de vida (EQ-5D-5L); síntomas y molestias asociadas (SDM); satisfacción con el TAR (HIVTSQ); voluntad de cambiar; y adherencia (MMAS-8).
Los resultados muestran que, basalmente, se comunicaron niveles bajos de molestias asociadas a síntomas y un grado elevado de satisfacción con el tratamiento antirretroviral como cabía esperar en pacientes que se encuentran tomando una terapia antirretroviral a largo plazo. No obstante, el 27% de los pacientes mostraron preocupación acerca de los efectos secundarios que pudiera tener el tratamiento previo a largo plazo.

Las molestias asociadas a síntomas se mantuvieron bajas a lo largo de las 48 semanas. En el grupo de pacientes que recibieron el régimen dual, se registró un descenso pequeño pero significativo de las molestias asociadas a síntomas en las semanas 4 y 48.

La satisfacción con el tratamiento se mantuvo también elevada durante las 48 semanas. En el grupo de pacientes que recibieron el régimen dual se observó una mejoría pequeña pero significativa de la satisfacción con el régimen antirretroviral a pesar de la introducción de dos fármacos que eran nuevos para la mayoría de los pacientes (87%).
En sus conclusiones, los investigadores señalan que el régimen dual basado en dolutegravir y rilpivirina representa una opción terapéutica de mantenimiento para pacientes con supresión virológica.
Por otro lado, investigadores del Hospital Ramón y Cajal de Madrid (España) presentaron los resultados del estudio DOLBY (Dolutegravir en Biterapia).  Se trata de un estudio observacional que quiso evaluar la seguridad y eficacia de el régimen dual como estrategia de simplificación en pacientes complejos no incluidos habitualmente en los ensayos clínicos, partiendo de la hipótesis de que podría ser una buena opción terapéutica dada la elevada eficacia antiviral y barrera genética de esta combinación.
El estudio incluyó un total de 102 pacientes, con una media de edad de 54 años, siendo en su mayoría hombres (72%). Los participantes recibieron un seguimiento mediano de 25,7 meses lo que supuso un total de 208,2 paciente-años. El tiempo de infección por VIH era de 252,7 meses (rango intercuartil [RIC]: 170-297). El recuento nádir de linfocitos T CD4+ fue de 221 células/mm3 y un 34% tuvo un diagnóstico de sida. Un total de 57 pacientes (56%) estaba coinfectado por el virus de la hepatitis C de los cuales un 47% tenía cirrosis hepática. Entre las comorbilidades, se registraron también osteoporosis en un 17% de los pacientes y enfermedad renal crónica en un 7%.
Los recuentos de linfocitos T CD4 basales fueron de 613 células/mm3 (rango: 445-833); la mediana de cociente CD4/CD8 fue de 0,76 (rango: 0,5-1,02; en 6 pacientes < 0,3).
Los pacientes habían recibido una media de 6,1 (rango: 1-11) regímenes previos y 60 tenían mutaciones primarias frente análogos de nucleósido y/o inhibidores de proteasa. En el momento del cambio, 34 (33%) pacientes estaban recibiendo un régimen basado en inhibidores de la proteasa durante 52 meses, 47 (46%) pacientes, un régimen basado en no análogos de nucleósido (un 5% con rilpivirina), y 19 (19%), una pauta basada en inhibidores de la proteasa (un 5% con dolutegravir); además, 59 (58%) pacientes incluían tenofovir-TDF en su pauta de tratamiento.
Los motivos para cambiar de un régimen antirretroviral estable a una biterapia fueron toxicidad en 44 casos (43%; principalmente renal), interacciones medicamentos en 51 casos (50%; principalmente, interacciones con el tratamiento frente VHC) y problema con la adherencia en 7 casos (7%).

Los resultados muestran una eficacia virológica a la semana 48 de un 96%; solo se registró un fracaso virológico. Se trató de un paciente con una carga viral de 1,93 log, con un cociente de CD4/CD8 de 0,2; que llevaba 351 meses diagnosticado de VIH y que había recibido 9 regímenes antirretrovirales previos.
Además, otros 6 pacientes (6%) interrumpieron el régimen dual: 3 casos por síntomas de toxicidad en el sistema nervioso central y tres casos por razones no virológica (un caso por embarazo; un caso por interacción con metformina; y un caso por alcoholismo y pérdida de seguimiento.
Por lo que respecta a la seguridad no se registró toxicidad hepática. No se observaron cambios en los excepto una mejoría significativa en los triglicéridos. Hubo un descenso significativo en el filtrado glomerular estimado (-8,4 ml/min, -18,2 a +2,2), sin diferencias por el uso de tenofovir-TDF previo. Se observaron mejorías en proteinuria, en la reabsorción tubular  proximal de fosfato y en la resección transuretral en pacientes que habían recibido previamente tenofovir-TDF.
Además, un DEXA de control en 89 pacientes demostró mejoría en columna en el 72% de los pacientes y en el cuello femoral en el 56% de los casos. El cociente CD4/CD8 también mejoró aunque de forma no significativa y solo 1 paciente de los 6 iniciales persistía con un cociente CD4/CD8 por debajo de 0.3.
De acuerdo con los investigadores, el cambio a la combinación de dolutegravir más rilpivirina como terapia dual es efectiva y segura en pacientes con toxicidad o interacciones, incluso en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Monsalvo M, Fontecha M, Vivancos MJ, et al. El cambio a una terapia dual con dolutegravir más rilpivirina es eficaz y seguro en pacientes con toxicidad o interacciones, o con enfermedad hepática avanzada, Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Volumen 36, Especial Congreso 1, mayo 2018. Abstract 0172.

Oglesby A, Punekar Y, Angelis K, et al. Resultados percibidos por los pacientes tras el cambio a un régimen de 2 fármacos (2DR) de dolutegravir + rilpavirina: Resultados de los estudios SWORD-1&2. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Volumen 36, Especial Congreso 1, mayo 2018. Abstract 0173.

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