Sería necesario sopesar adecuadamente los riesgos y beneficios que entraña el tratamiento para cada persona
Diversas presentaciones que tuvieron lugar en el Congreso Internacional del Hígado (EASL 2016), celebrado recientemente en Barcelona, pusieron de manifiesto que el uso de los nuevos antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) en personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) y enfermedad hepática muy avanzada podría no siempre presentar un saldo favorable entre riesgos y beneficios, especialmente en el caso de las personas que se encuentran en lista de espera de un trasplante hepático.
En algunos pacientes con enfermedad hepática en estadio terminal, los DAA podrían no eliminar la necesidad de trasplante hepático o no aumentar significativamente la esperanza de vida en quienes no puedan recibir un trasplante.
El primero de los estudios presentados mostró los resultados de la cohorte del registro español Hepa-C, concretamente de 843 personas con cirrosis hepática avanzada que recibieron tratamiento contra la infección por VHC con DAA y que no habían recibido un trasplante hepático durante las primeras 12 semanas tras el tratamiento.
La cohorte estaba formada por 175 personas con cirrosis hepática descompensada (estadios B o C según la escala Child-Pugh) y 668 personas con cirrosis hepática compensada (estadio A según la escala Child-Pugh).
Las personas con estadio Child-Pugh A tenían una mediana de 8 en la puntuación en la escala MELD (siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal, una herramienta que permite calcular y clasificar la gravedad de los candidatos a trasplante de hígado en lista de espera). Aquellas con Child-Pugh B o C tenían una mediana de la puntuación en la escala MELD de 15.
Los pacientes con una puntuación inferior a 15 tienen menos probabilidades de necesitar un trasplante de hígado.
Los integrantes de la cohorte recibieron diversos tratamientos con DAA: el 45% recibieron sofosbuvir (Sovaldi®) y simeprevir (Olysio®); el 22% sofosbuvir y daclatasvir (Daklinza®); el 16% sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®), el 10% ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (Viekirax®) y dasabuvir (Exviera®) y el resto de participantes recibieron otras combinaciones de DAA.
Según un análisis por intención de tratar, las tasas de respuesta virológica sostenida a las 12 semanas de finalizar el tratamiento (RVS12, en la práctica clínica sinónimo de curación) fueron del 94% entre las personas en estadio Child-Pugh A y del 78% en aquellas en estadios Child-Pugh B o C. La diferencia –significativa- se debió sobre todo a las mayores tasas de recidiva tras la finalización del tratamiento y de fallecimientos en el grupo en estadios Child-Pugh B o C.
Las personas en estadios Child-Pugh B o C también presentaron una mayor probabilidad de experimentar efectos adversos graves tales como anemia o descompensación hepática, entre otros
Padecer efectos adversos graves durante el tratamiento y fallecer tras el tratamiento se relacionaron significativamente con tener una puntuación en la escala MELD de 18 o superior. De hecho, solo el 68% de las personas con puntuaciones de 18 o superiores en la escala MELD al inicio del estudio seguían vivas a las 36 semanas del inicio del tratamiento. El porcentaje de personas vivas entre aquellas con puntuaciones menores que 18 a las 36 semanas de finalizar el tratamiento era del 97% (diferencia estadísticamente significativa; p <0,001).
En promedio, los cambios (ya fueran positivos o negativos) en la escala MELD tras finalizar el tratamiento fueron modestos. De hecho, en el 90% de los pacientes fueron tan pequeños que no alcanzaron significación estadística. Este hecho, a juicio de los autores del estudio, pone de manifiesto la necesidad de tomar decisiones individualizadas, en diálogo con los pacientes, respecto a la idoneidad del tratamiento con DAA en casos de enfermedad hepática muy avanzada como los incluidos en el estudio.
Un segundo estudio, en este caso con datos procedentes de una cohorte multicéntrica europea de 103 personas con cirrosis hepática descompensada en lista de espera de trasplante hepático, mostró que el 20% de los participantes tratados con DAA experimentaron mejoras de 4 o más puntos en la escala MELD tras el tratamiento, hecho que les permitió abandonar la lista de espera de trasplante dentro del primer año tras el inicio del tratamiento. En el 80% restante, sin embargo, siguió existiendo la necesidad de trasplante incluso habiendo alcanzado RVS12.
Una última presentación mostró los datos del registro estadounidense de trasplantes hepáticos entre los años 1995 y 2013. En este, no se observaron diferencias en términos de probabilidad de rechazo o de mortalidad al comparar aquellos casos en los que el donante tenía VHC con aquellos en que se trataba de una persona VHC negativa. De hecho, las donaciones de hígados de personas con VHC se incrementaron del 2,9% en 1995 al 9,4% en 2013. Dados los buenos resultados mostrados en el estudio, contar con órganos de personas con VHC para otras personas con VHC podría hacer disminuir las listas de espera, máxime cuando los nuevos tratamientos con DAA, a pesar de curar la infección, no permiten evitar el trasplante en todos los pacientes a la luz de los hallazgos producidos en los dos estudios anteriores.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencias: Belli L et al. Impact of direct-acting antiviral agents on inactivation / de-listing of liver transplant candidates listed for decompensated cirrhosis: a European study. International Liver Congress, Barcelona, abstract PS036, 2016.
Fernandez-Carrillo C et al. Treatment of hepatitis C virus in patients with advanced cirrhosis: always justified? Analysis of the HEPA-C registry. International Liver Congress, Barcelona, abstract GS01, 2016.
Stepanova M et al. Long-term outcomes in liver transplant recipients transplanted from HCV-positive donors. International Liver Congress, Barcelona, abstract PS040, 2016.
