A la luz de estos resultados no parece recomendable para las personas con el VIH cambiar a estos u otros inhibidores de la proteasa para prevenir la infección por SARS-CoV-2
Un estudio publicado en The New England Jornal of Medicine ha concluido que el tratamiento basado en lopinavir/ritonavir (Equivalente Farmacéutica Genérico [EFG]; Kaletra®) no aportaría beneficios al tratamiento estándar sintomático y de soporte en personas infectadas por el SARS-CoV2, virus causante de la epidemia de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019). En el contexto concreto de las personas con el VIH, a partir de estos datos, no parece razonable cambiar el tratamiento antirretroviral por uno basado en lopinavir/ritonavir para prevenir la infección por SARS-COV2.
El manejo de la pandemia de SARS-CoV2 –virus frente al cual no se dispone todavía de vacuna o tratamiento con eficacia probada–, se están investigando numerosas aproximaciones terapéuticas contra reloj. Para reducir los tempos de investigación clínica, una estrategia en casos como el presente es recurrir a medicamentos ya aprobados para otras patologías, pues ya han sido aprobados –por lo que su seguridad ya está confirmada- y solo es necesario probar la eficacia en la nueva indicación. Tras el cribado masivo de diferentes fármacos, en estudios in vitro pudo observarse que algunos inhibidores de la proteasa (IP) tales como lopinavir/ritonavir o darunavir (EFG, Prezista®, también en Rezolsta® y Symtuza®) presentaban cierta actividad frente a SARS-CoV-2. Cabe destacar que lopinavir/ritonavir ya había sido utilizado con cierta eficacia durante la epidemia por SARS de 2003 (producida por un coronavirus relacionado con el actual SARS-CoV-2).
Hasta la fecha, en la presente epidemia se habían publicado estudios de casos en los que lopinavir/ritonavir parecía apuntar cierta eficacia, pero no se contaba con datos de ensayos clínicos, por lo que dicha eficacia no había podido ser establecida sobre una base consistente. Ello llevó a los investigadores chinos a diseñar un ensayo clínico con pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2 en el que se comparó el tratamiento con lopinavir/ritonavir con el tratamiento estándar sintomático y de soporte.
Un total de 199 personas hospitalizadas con SARS-CoV-2 y niveles de saturación de oxígeno del 94% o inferiores fueron incluidas en el estudio. El 60% eran hombres y la mediana de la edad era de 58 años. Todos los participantes fueron atendidos en un hospital de Wuhan (China) entre el 18 de enero y el 3 de febrero.
Noventa de los participantes entraron en el estudio dentro de los primeros 12 días tras el inicio de los síntomas y un total de 109 lo hicieron con posterioridad. El 70% de los participantes necesitaban oxigenoterapia suplementaria, el 16% requerían ventilación mecánica no invasiva y una persona precisaba de ventilación mecánica invasiva.
Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento estándar sintomático y de soporte o a complementar dicho tratamiento con lopinavir/ritonavir. El tratamiento con lopinavir/ritonavir (400mg/100mg, respectivamente, dos veces al día) se pautó para 14 días. El grupo control no recibió placebo, por lo que todos los pacientes e investigadores sabían que intervención se estaba siguiendo con cada paciente.
El tiempo hasta la mejora clínica fue, globalmente, de 16 días, sin diferencias entre los dos grupos . Sin embargo, al excluir a tres fallecidos durante las primeras 14 horas (que no llegaron a tomar lopinavir/ritonavir, se observó una diferencia de un día en el tiempo hasta la mejora clínica de quienes recibieron lopinavir/ritonavir (15 días, diferencia estadísticamente significativa).
Las personas con lopinavir/ritonavir pasaron, en promedio, dos días menos en el hospital y menos tiempo en las unidades de cuidados intensivos (6 días en comparación con 11 observados en el grupo sin lopinavir/ritonavir). En la misma línea, las personas con lopinavir/ritonavir presentaron una menor probabilidad de necesitar diálisis (3% y 6% de los participantes con o sin lopinavir/ritonavir, respectivamente), ventilación no invasiva (10% y 19%, respectivamente) o ventilación invasiva (14% y 18%, respectivamente).
Sin embargo, estos resultados algo prometedores perdieron relevancia al evaluar la supervivencia de los participantes a los 28 días de entrar en el estudio. Así, la mortalidad registrada fue del 19% en el grupo con lopinavir/ritonavir y del 25% en el grupo control, sin diferencias significativas (intervalo de confianza del 95% [IC95%] de la diferencia: -17,3 — +5,7).
Los porcentajes de personas con SARS-CoV-2 detectable en muestras de garganta fueron similares en ambos grupos en los diferentes intervalos de tiempo evaluados. No se observó que lopinavir/ritonavir conllevara una reducción ni de la carga viral ni del tiempo hasta la indetectabilidad viral. De hecho, al final del estudio el 41% de quienes recibieron lopinavir/ritonavir tenían carga viral detectable.
En un subanálisis no planificado en quienes fueron atendidos dentro de los primeros 12 días tras el inicio de los síntomas se observó que quienes recibieron lopinavir/ritonavir experimentaron una recuperación algo más rápida (16 días frente a los 17 de quienes no tomaron lopinavir/ritonavir) y una menor mortalidad (19% respecto al 27% de quienes no tomaron lopinavir/ritonavir). Ello podría indicar cierta eficacia de lopinavir/ritonavir si el tratamiento se proporciona rápidamente, pero, en todo caso, dicha eficacia sería insuficiente para lo que se espera del futuro tratamiento de esta patología .
Lopinavir/ritonavir fue, en general, seguro y bien tolerado . Los principales efectos adversos –como cuando se usa en el tratamiento de la infección por el VIH- fueron de tipo gastrointestinal. El 14% de los participantes con lopinavir/ritonavir interrumpieron el tratamiento por efectos adversos (principalmente de tipo gastrointestinal), aunque se dieron más efectos adversos graves en el grupo control que en el grupo con lopinavir/ritonavir .
Los resultados del presente estudio dejan en vía muerta el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 con lopinavir/ritonavir, algo que también están apuntando algunas informaciones en el caso de darunavir. Por ello, es posible que el papel de los antirretrovirales en el manejo de la COVID-19 acabe siendo irrelevante y no parece recomendable que se contemple que las personas con el VIH cambien su tratamiento antirretroviral por uno basado en lopinavir/ritonavir o darunavir para prevenir la infección por SARS-CoV-2 o reducir la probabilidad de una evolución más grave .
En todo caso, la investigación continúa y –aparte de las candidatas a vacuna que están siendo investigadas- hay dos fármacos en desarrollo que podrían aportar una eficacia muy superior a la de los antirretrovirales testados. Se trata de remdesivir y favipiravir, dos fármacos en investigación de los que aparecerán resultados a corto plazo, pues están siendo investigados de forma intensiva dada la magnitud de la epidemia .
Fuente: POZ / Elaboración propia ( gTt-VIH ).
Referencia: Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa2001282. [Epub ahead of print]
