Un repaso a 2020 en diez noticias

Presentamos una revisión de las principales novedades en el ámbito de la investigación básica, clínica, epidemiológica y social sobre el VIH y que hemos publicado en La Noticia del Día a lo largo de este año

COVID-19

La COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019) ha sido el gran tema del año, con una afectación de la sociedad a todos los niveles. El contexto de la infección por el VIH no ha sido una excepción y se han ido publicando noticias tanto en lo relativo a la COVID-19 en personas con el VIH, como a un hipotético papel protector de algunos antirretrovirales (que las evidencias parecen haber ido desmintiendo). Aunque la evidencia es limitada todavía, parece que las principales condiciones en las que el VIH afectaría negativamente al pronóstico de la COVID-19 serían tener un bajo recuento de CD4 o la acumulación de comorbilidades (que se da con mayor frecuencia que en la población general). Ello apoyaría –en la línea de lo que muchos países están haciendo ya- que las personas con el VIH sean uno de los colectivos prioritarios en las campañas de vacunación frente al SARS-CoV-2, que se antojan inminentes dados los buenos resultados de los ensayos clínicos y las rápidas aprobaciones de las agencias reguladoras.

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Aumento de peso y tratamiento antirretroviral

Durante el presente año se han publicado diversos estudios que han evaluado el aumento de peso en personas con el VIH. La primera noticia publicada al respecto incluía dos estudios: uno de ellos concluyó que el aumento de peso es más rápido en personas con el VIH que en aquellas no infectadas, mientras que el otro ha hallado que pasar a tomar el antirretroviral tenofovir alafenamida (TAF, en Descovy®, Genvoya®, Biktarvy®, Odefsey® y Symtuza®) produciría un rápido aumento de peso independientemente del tratamiento antirretroviral que se estuviera tomando antes del cambio.

Una segunda noticia incluyó un estudio francés que concluyó que los inhibidores de la integrasa no aumentarían el riesgo de diabetes en personas que inician el tratamiento antirretroviral por primera vez. Este hallazgo contradiría la suposición de que, por asociarse a un aumento de peso, esta familia de antirretrovirales podría incrementar el riesgo de padecer diabetes, ya que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de dicha patología endocrina.

Una tercera noticia mostró un posible papel protector frente al aumento de peso del fármaco antidiabético metformina en personas con el VIH. Dicho papel protector se daría a través de una reducción de algunos biomarcadores de inflamación y cambios beneficiosos en la microbiota intestinal.

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Sigue el desarrollo de las biterapias frente al VIH

En lo relativo a nuevos tratamientos, en 2020 se ha seguido avanzando en el desarrollo de las biterapias. En ese sentido, las principales novedades –con permiso de la formulación inyectable de la que hablaremos más adelante- han venido de la mano de la biterapia antirretroviral en investigación formada por el fármaco experimental islatravir y doravirina (Pifeltro®). Dicha combinación lograría que el 90% de las personas que la tomasen mantuvieran una carga viral indetectable 96 semanas después del inicio del tratamiento.

En todo caso, es posible que sea necesaria una adecuada individualización para saber qué personas con el VIH pueden beneficiarse más de las biterapias, ya que también se ha publicado durante el año un estudio en el que el cambio de terapia triple a biterapia se relacionaba con aumentos en los biomarcadores de inflamación, algo que podría repercutir negativamente en el riesgo de determinadas patologías, particularmente aquellas de tipo cardiovascular.

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El reto del envejecimiento

La población con el VIH envejece a marchas forzadas y, por tanto, el manejo del envejecimiento en el ámbito de la infección será uno de los principales retos para los próximos años. En ese sentido, proyectos como Silver Clinic constituyen ejemplos de buenas prácticas. Se trata de un centro médico del Reino Unido diseñado para cubrir las necesidades de las personas que envejecen con el VIH combinando la atención del VIH con la atención geriátrica. En la noticia publicada sobre dicho centro pudimos constatar que la experiencia ha sido un éxito y sería extrapolable a otros países –como España- donde la edad promedio de la población con el VIH aumenta año tras año.

Respecto al envejecimiento saludable, un estudio halló que tener recursos, factores de protección y fortalezas personales contribuye al desarrollo de resiliencia en hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) de mediana edad o mayores. Este hecho evidencia que el envejecimiento saludable en el contexto del VIH también tiene una importante componente psicológica a trabajar tanto individualmente como en el ámbito de los servicios a las personas, implementando programas que promuevan la resiliencia.

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Cuarto 90

El “cuarto noventa” es un nuevo objetivo en la respuesta frente al VIH que significa que el 90% de las personas con el VIH, en tratamiento antirretroviral y con carga viral indetectable tengan una buena calidad de vida. El término “cuarto noventa” ha sido reivindicado por la comunidad del VIH para que sea añadido al objetivo 90-90-90 de ONUSIDA, que establece que, para 2020 al menos el 90% de las personas con el VIH estén diagnosticadas; que, al menos, el 90% de las personas diagnosticadas tomen tratamiento antirretroviral; y que, al menos, el 90% de las personas tratadas tengan una carga viral indetectable.

Durante el presente año se han publicado noticias sobre diversas iniciativas para afrontar el cuarto 90, especialmente entre las personas con el VIH que se hacen mayores. El primero de ellos lo vimos en el punto anterior –el centro médico Silver Clínic británico-. Un segundo estudio utilizó un cuestionario sobre la calidad del sueño en personas con el VIH, validado en otras áreas relativas a esta enfermedad y concluyó que resultaría fiable, sencillo y práctico para analizar las alteraciones del sueño que puede sufrir esta población. Asimismo, evidenció que proporcionar información sobre higiene del sueño y cambiar el régimen antirretroviral en caso necesario podrían mejorar significativamente la calidad del sueño en personas con el VIH, incluidas las que padecen problemas de salud mental.

También hemos podido constatar que dos tercios de las personas con el VIH de mediana edad y mayores padecerían dolor crónico, un aspecto con un alto impacto sobre la calidad de vida y de difícil manejo, en el que pueden subyacer consecuencias de la propia infección y toxicidades a largo plazo de algunos antirretrovirales, especialmente aquellos de primera generación.

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La vacuna preventiva del VIH comienza a caminar

El ensayo internacional MOSAICO –que en Barcelona (España) se lleva a cabo con la participación de dos centros (el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol junto con el centro comunitario BCN CheckPoint y el Hospital Vall d’Hebron junto con su unidad monográfica externa de ITS Drassanes)- evaluará una vacuna preventiva frente al VIH en hombres gais, bisexuales, otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) y personas trans.

Se trata de un ensayo clínico de fase 3 cuyo objeto es evaluar si un régimen de vacunación frente al VIH, diseñado para inducir respuestas inmunológicas contra la mayor parte de las cepas del VIH circulantes a nivel mundial, es capaz de prevenir de manera segura y efectiva nuevas infecciones por el VIH en hombres GBHSH y personas trans que tienen sexo con hombres y personas trans (excepto hombres trans que tienen sexo exclusivamente con otros hombres trans) y que en el momento de empezar el estudio no toman ni están interesados en tomar la PrEP.

La duración del ensayo incluye un período de selección de hasta 45 días, un período de vacunación de 12 meses y un período de seguimiento de 18 meses después de la última dosis de vacuna. Se espera que los resultados iniciales estén disponibles en 2023.

En el campo de las vacunas se publicaron también esperanzadores resultados en monos de una innovadora vacuna frente al VIH basada en el uso de fragmentos de ARN, aunque aún es necesario realizar mejoras. La empresa que fabrica esta candidata a vacuna es Moderna Therapeutics, que ha desarrollado una de las vacunas frente al SARS-CoV-2 ya aprobadas por algunas autoridades sanitarias utilizando una estrategia análoga a la del presente estudio preclínico. Parece que la lucha contra el coronavirus podría acabar teniendo consecuencias beneficiosas en el desarrollo de la vacuna preventiva frente al VIH.

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La PrEP se consolida como herramienta de prevención, pero en España su despliegue es lento

Aunque las evidencias sobre la PrEP se acumulan y van apareciendo estudios sobre nuevas formas de PrEP innovadoras, la implementación efectiva de los programas de PrEP se ha estancado y, en muchos entornos, ha retrocedido. La pandemia de la COVID-19 ha tenido fuertes efectos a estos niveles, pero desde la comunidad del VIH se exige que se mantenga el acceso a los programas de PrEP para controlar la epidemia del VIH y lograr los objetivos establecidos por ONUSIDA.

En cuanto a tipos de profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP, en sus siglas en inglés) diferentes al estándar TDF/emtricitabina (especialidad farmacéutica genérica [EFG], Truvada®), un estudio halló que las personas que toman PrEP basada en TDF/emtricitabina que cambiaban a tenofovir alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC, Descovy®) mantenían la eficacia preventiva con mejoras a nivel renal y óseo.

En cuanto a cabotegravir inyectable como PrEP, mostró una eficacia superior a TDF/emtricitabina y con tan solo una inyección administrada cada dos meses, se mantendría a la persona protegida de la transmisión sexual del VIH, por lo que parece que será una opción de PrEP altamente interesante para muchos perfiles de personas en riesgo de adquirir el VIH.

Por último, se han publicado datos preclínicos esperanzadores con el fármaco en investigación islatravir como PrEP, que podría administrarse semanalmente por vía oral. En todo caso, aún se trata de datos en modelos animales que deberán ser confirmados en la fase clínica de investigación

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Prevención del VIH en mujeres

Durante el presente año se han presentado diversos estudios sobre estrategias de prevención de la infección por el VIH en mujeres. Así, un estudio halló una alta eficacia de cabotegravir inyectable como PrEP en mujeres cis. El fármaco se administró por vía inyectada cada dos meses y logró mejores resultados que la PrEP oral estándar. En un sondeo realizado a potenciales usuarias, la PrEP inyectada bimestralmente fue la pauta que mayores simpatías generó.

La Agencia Europea del Medicamento, por su parte, anunció un “dictamen positivo de beneficios y riesgos” respecto al uso de un anillo vaginal microbicida que contiene el antirretroviral dapivirina. Este anillo microbicida supone la primera herramienta preventiva del VIH diseñada de forma específica para las mujeres (exceptuado el preservativo interno). El dictamen positivo de la EMA permitirá que, a partir del próximo año, esté disponible en aquellos países de ingresos bajos donde el impacto de la infección es mayor en las mujeres.

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La microeliminación del VHC en hombres gais un objetivo alcanzable

En el ámbito de la hepatitis C, la microeliminación es toda aquella estrategia encaminada a erradicar la infección en grupos poblacionales concretos. Si dichas estrategias se dirigen a poblaciones en las que la incidencia es alta –como por ejemplo los hombres GBHSH– su implementación puede traducirse en una gran reducción de la incidencia y, por ende, de la prevalencia en dicha población. En ese sentido, un estudio halló que diagnosticar y tratar precozmente la hepatitis C lograría reducir la prevalencia en un 83% en GBHSH. Dicha estrategia, implementada en una región australiana, logró una disminución de la incidencia del 25% anual.

En nuestro entorno se están llevando a cabo diversos proyectos encaminados a la microeliminación del VHC tales como la plataforma on-line TÉSTATE (www.testate.org), que ofrece la prueba del VIH, desde noviembre de 2018, para toda España y ha permitido que más de 3.500 personas tengan la posibilidad de hacerse la prueba del VIH en casa de manera confidencial y gratuita y ahora incorpora también la posibilidad de solicitar la prueba del VHC.

Por último, a inicios de año se presentó la campaña #DisfrutaSinC en la que participa gTt. Se trata de la primera campaña de microeliminación de la hepatitis C en Cataluña e incluye la página web disfrutasin-c.org donde se proporciona información sobre la transmisión del VHC en el contexto del chemsex y estrategias individualizadas de reducción de riesgos y daños, y se promueve el cribado del VHC tanto presencial –en dispositivos sanitarios y comunitarios– como online. #DisfrutaSinC enlazará con el proyecto TÉSTATE antes descrito.

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Llegan en 2021 los tratamientos inyectables de liberación prolongada

Tras un largo recorrido de resultados exitosos en los ensayos clínicos ATLAS, ATLAS-2M y FLAIR, finalmente las autoridades reguladoras han ido dando su aprobación al tratamiento inyectable cabotegravir/rilpivirina de administración mensual o bimestral. En esta línea, el Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP, respectivamente, en sus siglas en inglés) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) anunció su opinión favorable para la aprobación de la comercialización de Vocabria® (cabotegravir, tanto en versión inyectable como en comprimidos) y Rekambys® (la formulación inyectable de rilpivirina, que ya existe en el mercado en forma de comprimidos bajo el nombre de Edurant®).

Se espera que a lo largo del año 2021 las diferentes agencias reguladoras estatales europeas vayan cerrando los acuerdos económicos para la comercialización en sus territorios y hacer efectivo el acceso al nuevo tratamiento.

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