Reducir la duración estándar del tratamiento frente al VHC mejoraría la adherencia y sería más coste-efectivo, pero no está claro que también se reduzca el riesgo de reinfección
El tratamiento de 8 semanas basado en la combinación elbasvir/grazoprevir (Zepatier®) frente al virus de la hepatitis C (VHC) logró una alta tasa de curación en personas con hepatitis C aguda reciente. Esta es la principal conclusión del estudio francés SAHIV cuyos resultados han sido publicados en la edición online de la revista J Antimicrobial Chemotherapy.
La duración estándar del tratamiento basado en antivirales de acción directa (AAD) frente al VHC es de 12 semanas para personas con hepatitis C aguda reciente. Reducir la duración del tratamiento sigue siendo un uso experimental. Las pautas de tratamiento de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) señalan que, desde noviembre de 2019, no existe evidencia suficiente para recomendar un tratamiento de ciclo corto frente al VHC y que la hepatitis C aguda debe tratarse del mismo modo que la hepatitis C crónica. El único régimen pangenotípico de 8 semanas aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica para pacientes no tratados previamente frente al VHC es glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®).
El estudio francés SAHIV quiso evaluar la eficacia de acortar a 8 semanas la duración del tratamiento frente al VHC, predominantemente en personas con el VIH coinfectadas por hepatitis C aguda. La incidencia de nuevas infecciones y reinfecciones por el VHC en hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) con el VIH hace que el tratamiento de la infección aguda sea una prioridad para el control de la hepatitis C en esta población.
El tratamiento de corta duración frente a la hepatitis C podría mejorar la adherencia y debería ser más coste-efectivo que el tratamiento estándar de la infección aguda por el virus hepático. Sin embargo, no está claro si acortar la duración del tratamiento también podría tener algún impacto sobre la reducción del riesgo de reinfección.
En el estudio se evaluó un tratamiento de 8 semanas con elbasvir/grazoprevir (Zepatier®) en hombres GBHSH recientemente infectados -infección aguda- por hepatitis C. Este tratamiento está indicado para el tratamiento de la infección crónica de genotipos 1 o 4 del VHC durante 12 semanas.
El estudio inscribió a 30 personas que dieron positivo en la prueba de ARN o de anticuerpos frente al VHC menos de seis meses después de una prueba negativa (o menos de 6 meses después de una exposición potencial al VHC y menos de 12 meses después de una prueba negativa anterior, incluidas diez personas que se habían reinfectado por el VHC). Todos los participantes eran hombres. Veintitrés indicaron exposición probable al VHC a través del sexo, seis a través del uso de drogas por vía intranasal y cinco mediante el uso de drogas inyectables (UDI). Dos tuvieron rutas de exposición desconocidas. Veintiocho de los 30 estaban coinfectados por el VIH, todos estaban tomando terapia antirretroviral y 26 de los 28 tenían una carga viral indetectable en el momento de inscribirse en el estudio.
Veintiocho de los 30 que completaron el tratamiento frente al VHC lograron una respuesta virológica sostenida (91%), lo que se considera la curación de la hepatitis C. Un participante se suicidó y otro experimentó un rebote virológico tras finalizar el tratamiento. Este participante tenía niveles indetectables de medicación frente al VHC y bajos niveles de medicación frente al VIH en la semana 4 del estudio. Presentó, asimismo, niveles indetectables de ARN del VHC después de completar el tratamiento y experimentó un rebote virológico antes de alcanzar las 12 semanas posteriores, punto en que se evalúa la respuesta virológica sostenida, es decir si el paciente ha mantenido la carga viral indetectable y, por tanto, si se ha curado. Después de la finalización del tratamiento. Se detectó resistencia a la medicación proporcionada en el estudio.
La adherencia a elbasvir/grazoprevir fue similar a la adherencia al tratamiento antirretroviral durante el estudio; el 7% de los participantes informaron haber perdido una dosis de tratamiento frente a la hepatitis C en los últimos cuatro días en la visita de estudio de la semana 8. No se registraron efectos adversos graves relacionados con el fármaco, solo los más comunes (diarrea, insomnio y fatiga). Posteriormente, tres participantes se reinfectaron por el VHC en el plazo de un año después de completar el tratamiento y fueron tratados nuevamente con éxito.
En la misma línea, el estudio estadounidense REACT (véase La Noticia del Día 18-11-19) se diseñó para evaluar si el tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa®) durante 6 semanas era un tratamiento efectivo frente a la infección aguda por el VHC. En él se incluyó a personas usuarias de drogas y personas con el VIH que habían sido infectadas por hepatitis C menos de 12 meses antes. Todos los participantes del estudio recibieron durante 6 semanas tratamiento con la combinación de AAD y luego se les asignó aleatoriamente para que interrumpieran el tratamiento o lo continuaran durante otras seis semanas.
Noventa y tres personas se asignaron de modo aleatorio al brazo de curso corto de tratamiento y 99 al brazo de 12 semanas. La población del estudio era casi por completo masculina (96%), predominantemente blanca (83%), poco más de dos tercios tenían el VIH (70%), la ruta predominante de exposición a la hepatitis C era el sexo entre hombres (GBHSH) (72%) y el 21% eran UDI. El 37% estaban en tratamiento por reinfección.
Los participantes se infectaron por hepatitis C durante una mediana de 25 semanas antes de entrar en el estudio, de forma predominante con genotipo 1 (65%), 3 (17%) o 4 (16%) del VHC.
El estudio se interrumpió debido a una tasa inaceptablemente alta de rebote virológico en el brazo de ciclo corto. El 82% en el brazo de ciclo corto logró una respuesta virológica sostenida en comparación con el 91% en el brazo de 12 semanas (p= 0,063). Nueve personas en el brazo de ciclo corto y dos en el brazo de 12 semanas experimentaron un rebote virológico, a pesar de tener una excelente adherencia.
No está clara la causa, sin embargo, parece que las personas con rebote virológico tendieron a presentar una carga viral basal más alta.
Es posible que la combinación de un análogo de nucleótido (sofosbuvir) y un inhibidor de NS5A (velpatasvir) no induzca una reducción de la carga viral lo suficientemente rápida como para permitir un ciclo de tratamiento de seis semanas.
La realización de estudios de fase 4 como los presentes son esenciales para definir indicaciones y pautas inicialmente no contempladas en la aprobación de un medicamento. Aunque en el caso de Epclusa® en esta ocasión no se ha logrado reducir la duración del tratamiento manteniendo la eficacia, en el caso de Zepatier® sí que se ha logrado y esto permitirá una menor carga farmacológica para el metabolismo de las personas que deben ser tratadas y, en principio, un menor gasto farmacéutico para el sistema sanitario público .
Fuente: infohep / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Boyd A et al. Grazoprevir /elbasvir for the immediate treatment of recently acquired HCV genotype 1 or 4 infection in MSM. J Antimicrobial Chemotherapy, advance online publication 19 April 2020, http://doi. 10.1093/jac/dkaa091
Matthews G et al. Inferiority of short duration sofosbuvir-velpatasvir for recent HCV (REACT study). Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, abstract 121, 2020.
