La actualización de las recomendaciones de la Sociedad Europea del Sida ofrece un apartado dedicado a estrategias de cambio de tratamiento en paciente con supresión virológica
Durante la XVII Conferencia Europea del Sida (EACS 2019), celebrada a finales de octubre en la ciudad de Basilea (Suiza), se presentaron varios estudios sobre la eficacia y la seguridad de la simplificación a una terapia dual en personas que tomaban regímenes de tres fármacos y tenían la carga viral indetectable. Las directrices actualizadas de la Sociedad Clínica Europea del Sida recomiendan cinco opciones de cambio a tratamientos con dos fármacos para las personas con el VIH y carga viral indetectable durante al menos seis meses, sin resistencia a lamivudina ni infección crónica por hepatitis B: dolutegravir/rilpivirina (Juluca ®), dolutegravir/lamivudina (Dovato®), darunavir/cobicistat (Rezolsta®) y lamivudina, atazanavir/cobicistat (Evotaz®) y lamivudina, darunavir/cobicistat (Rezolsta®) y rilpivirina (Edurant®).
La simplificación de los tratamientos antirretrovirales ha sido uno de los principales objetivos desde la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) a finales de la década de 1990. Las primeras estrategias de simplificación pretendían mejorar la adherencia y comodidad (reduciendo el número de tomas diarias y coformulando fármacos en un único comprimido). Actualmente, la razón principal para el uso de regímenes de dos medicamentos es reducir la carga de toxicidades a largo plazo.
Uno de los estudios cuyos resultados fueron presentados durante la conferencia fue el estudio en curso TANGO. Se presentaron los resultados preliminares a las 48 semanas de 741 personas con carga viral suprimida que fueron distribuidas de manera aleatoria a continuar con su régimen formado por tres fármacos basado en tenofovir alafenamida o a cambiar a la biterapia formada por dolutegravir/lamivudina.
La mediana de edad de los participantes fue de 40 años, el 14% del grupo experimental y el 16% del brazo control eran de etnia negra, solamente el 7% del grupo experimental y el 9% del brazo control eran mujeres, el 9% del grupo experimental y el 8% del brazo control tenían al inicio del estudio un recuento de células CD4 inferior a 350 células/mm3. Al inicio del estudio, aproximadamente dos tercios de los participantes estaban tomando un régimen que contenía elvitegravir y tenofovir alafenamida.
A la semana 48, el 93,2% del grupo experimental y el 93% del brazo control tenía valores de la carga viral inferiores a 50 copias/mL. Entre los dos brazos no se observaron diferencias significativas en las tasas de personas con carga viral indetectable al analizar los datos en función del género, edad, etnia, recuento inicial de células CD4 o regímenes iniciales.
Los eventos adversos relacionados con el fármaco que llevaron a los participantes a abandonar el estudio fueron algo más frecuentes en el grupo de biterapia (4% frente al 1%), pero fueron todos eventos adversos de leves a moderados (grado 2). Sin embargo, aunque muy leves, se observaron cambios de mejoría en los biomarcadores renales y óseos de las personas en biterapia.
En un estudio piloto, investigadores españoles quisieron analizar si era seguro para las personas con un historial clínico de resistencia a lamivudina el cambio a dolutegravir/lamivudina. Para ello los investigadores realizaron el seguimiento a 20 personas con evidencia de resistencia previa a la mutación M184V o la mutación K65R (asociada con la resistencia a tenofovir) y de 21 personas sin evidencias de resistencias previas. Ninguno de los participantes había recibido previamente dolutegravir y llevaban con la carga viral suprimida una mediana de 7,8 años.
A la semana 48, 18 personas de las del grupo con resistencia previa y todas las del grupo sin resistencia tenían una carga viral inferior a las 50 copias/mL . Dos personas del grupo con resistencia previa interrumpieron el tratamiento por no seguir el protocolo del estudio y otra de ellas debido a efectos adversos, pero no se observó ningún caso de rebote viral.
En un tercer estudio conocido como PROBE 2 y realizado en Italia se probó la biterapia formada por rilpivirina y darunavir/cobicistat. El estudio incluyó a 160 personas con carga viral inferior a 50 copias /mL desde al menos 6 meses y sin resistencias conocidas a los inhibidores de la proteasa o a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN).
De manera aleatoria los participantes fueron asignados a recibir rilpivirina (25 mg) y darunavir/cobicistat (800/100 mg) una vez al día o a continuar con su régimen habitual de tres medicamentos durante 24 semanas, después de este tiempo el grupo de tres medicamentos también cambió al régimen experimental.
El 62% del grupo experimental y el 70% del grupo control eran hombres y los participantes llevaban una mediana de 7 años con la carga viral indetectable. Aproximadamente dos tercios de los participantes tomaban un régimen basado en ITINN, la mitad recibía un régimen basado en el análogo de nucleósido (ITIN) tenofovir-TDF y alrededor de un tercio tenofovir-TAF.
El resultado primario del estudio fue la supresión viral a las 24 semanas. El 91,3% del grupo control y el 93,8% del brazo de control obtuvieron una carga viral inferior a las 50 copias/mL a la semana 24 , una diferencia de -2,5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -10,5 — – 5,65), encontrándose dentro del margen de no inferioridad del 4%.
La interrupción del tratamiento debido a eventos adversos se produjo con mayor frecuencia en el brazo experimental, sin embargo, la mayoría de ellos no estaban relacionados con los fármacos del estudio. Por otro lado, los participantes del grupo experimental tuvieron niveles medios de colesterol total y colesterol LDL (conocido comúnmente como colesterol “malo”) significativamente más altos después de 24 semanas en comparación con los participantes en regímenes de tres medicamentos.
Otro de los estudios presentados fue el estudio suizo SIMPL’HIV en que se investigó el uso de dolutegravir y emtricitabina como un régimen dual Se eligió emtricitabina como alternativa a lamivudina, ya que tiene una vida media en las células más larga y puede estar asociada con un menor riesgo de fracaso virológico y de desarrollo de resistencia farmacológica. Se trataba de la primera vez que se probaba emtricitabina como componente de un régimen antirretroviral dual.
El estudio contó con la participación de 187 personas con carga viral suprimida que fueron aleatorizadas para continuar con su régimen actual de tres medicamentos o cambiar a dolutegravir/emtricitabina. El resultado primario del estudio fue la supresión viral en la semana 48. En el análisis por intención de tratar se observó una tasa de supresión viral del 93,5% en el brazo experimental y del 94,7% en el grupo control lo que demuestra la no inferioridad de los dos fármacos.
Se puede acceder a la actualización de las recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Europea del Sida (EACS) a través del siguiente enlace .
Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia ( gTt-VIH)
Referencias: De Miguel Buckley R et al. Dolutegravir and lamivudine for maintenance of HIV viral suppression in adults with and without historical resistance to lamivudine: 48-week results of a pilot clinical trial (ART-PRO). 17th European AIDS Conference, Basel, abstract PS7/5, 2019.
Maggiolo F et al. RPV+DRV/cobi as 2DR option in HIV-infected subjects on virologic suppression . 17th European AIDS Conference, Basel, abstract PS7/1, 2019.
Sculier D et al. Dolutegravir/emtricitabine dual therapy is non-inferior to standard combination antiretroviral therapy in maintaining HIV suppression throughout 48 weeks (SIMPL’HIV study) . 17th European AIDS Conference, Basel, abstract PS8/3, 2019.
Van Wyk J et al. Switching to DTG/3TC fixed dose combination (FDC) is non-inferior to continuing a TAF-based regimen (TBR) through 48 weeks: subgroup analyses from the TANGO study . 17th European AIDS Conference, Basel, abstract PS7/2, 2019.
