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GeSIDA 2013: Una biterapia con lopinavir/ritonavir y lamivudina se muestra no inferior a una pauta estándar

Los resultados del estudio GARDEL revelan el potencial de este régimen en la terapia de inicio

Una biterapia basada en lopinavir/ritonavir (Kaletra®) y lamivudina (3TC, Epivir®) ha proporcionado buenos resultados virológicos independientemente de la carga viral basal de los pacientes y se ha mostrado bien tolerada en el tratamiento de inicio. Ésta es la conclusión a la que ha llegado el estudio internacional GARDEL, cuyos resultados se han presentado en la mañana de hoy en el V Congreso Nacional del Grupo de Estudio del Sida de la Sociedad Española de Infectología y Microbiología Clínica (GESIDA/SEIMC), que se está celebrando estos días en Sitges (Barcelona).

Los investigadores quisieron evaluar la hipótesis de simplificar una terapia estándar basada en tres antirretrovirales en una biterapia con solo dos antirretrovirales con el objetivo de reducir los efectos secundarios, mejorar la adherencia y reducir el coste de la pauta terapéutica. Tomando como punto de partida los resultados de los ensayos clínicos que han evidenciado que la monoterapia con lopinavir/ritonavir se muestra no inferior a un régimen estándar, los expertos en esta ocasión quisieron analizar si añadiendo un análogo de nucleósido a dicho fármaco la pauta resultaría apropiada.

El estudio GARDEL es un ensayo abierto de fase III y de distribución aleatoria que comparó la seguridad y la eficacia de una biterapia con lopinavir/ritonavir y lamivudina con un tratamiento estándar en pacientes con VIH naive con viremia indetectable. Un total de 426 pacientes de Argentina, Chile, México, Perú, España y EE UU fueron incluidos en el ensayo.

Aproximadamente un 85% eran varones, con una media de edad de 35 años. En el momento de entrada al estudio, el recuento mediano de células CD4 fue de alrededor de 325 células/mm3; un 43% tenían carga viral elevada (superior a 100.000 copias/mL) y solamente un 3% tenían un diagnóstico de sida. Se excluyó del ensayo a aquellas personas con mutaciones basales de resistencia a los análogos de nucleósido o los inhibidores de la proteasa.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir 400/100mg de lopinavir/ritonavir más 150mg de lamivudina, ambos dos veces al día, o un régimen estándar de lopinavir/ritonavir más dos análogos de nucleósido que fueron tenofovir/emtricitabina (Truvada®) en un 37% de los casos; abacavir/lamivudina (Kivexa®) en un 9%; y zidovudina/lamivudina (Combivir®) en un 57%, seleccionados sobre la base de las recomendaciones oficiales de cada país -lo que explicaría el elevado uso de zidovudina/lamivudina-.

Los resultados muestran que, de entre los pacientes que finalmente empezaron el tratamiento, un poco más de la mitad de los que recibieron la terapia doble, en comparación con los que recibieron el tratamiento estándar, suspendieron de forma prematura el tratamiento (8% frente a 14%).

A las 48 semanas, un 88% de los participantes que recibieron la biterapia y un 84% de los pacientes a los que se administró la terapia triple tuvieron la carga viral indetectable (inferior a 50 copias/mL) en el análisis principal snapshot o de “foto fija”, que básicamente muestra el porcentaje de personas que responden al tratamiento considerando únicamente las cargas virales en una visita concreta. Este resultado muestra la no inferioridad de la biterapia respecto a la pauta antirretroviral estándar. En el análisis por tratamiento, las tasas de respuesta fueron de un 96 y un 97%, de forma respectiva.

La recuperación inmunitaria fue similar en ambos brazos, observándose aumentos de CD4 de 227 y 217 células/mm3.

La biterapia se mostró igual de eficaz que la triterapia en personas con cargas virales elevadas, con tasas de respuesta de 87,2 y 77,9%, respectivamente, lo que permitió despejar las dudas acerca de la posibilidad de que una pauta con menos medicación fuese menos potente en este escenario.

Las tasas de fracaso virológico fueron semejantes en los dos grupos de tratamiento (5 y 6%, de forma respectiva). Dos pacientes en el grupo de biterapia y ocho en el de triterapia nunca lograron la indetectabilidad viral, mientras que 8 y 4, respectivamente, experimentaron rebotes virales.

Entre el pequeño numero de muestras de virus que fueron amplificadas y secuenciadas (en la mayoría de casos con niveles de virus extremadamente bajos), se pudo detectar la presencia de la mutación de resistencia M184V, que confiere resistencia a los análogos de nucleósido, solo en dos pacientes del grupo que recibió biterapia. En ningún paciente se detectó mutaciones primarias de resistencia a los inhibidores de la proteasa.

Ambos regímenes se mostraron, en general, seguros y bien tolerados; se comunicaron efectos secundarios que fueron de leves a moderados. Se observaron, de forma significativa, menos efectos secundarios de grado 2-3 en el grupo que recibió biterapia en comparación con aquel al que se administró terapia triple (65 y 88 acontecimientos adversos, respectivamente).

Menos pacientes en el grupo de terapia doble interrumpieron de forma prematura el tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios o por fallecimiento (1 frente a 5%): un paciente en el grupo de biterapia y diez en el de terapia triple abandonaron el estudio por los efectos adversos y un paciente del grupo de terapia doble falleció (por sepsis).

En el brazo de biterapia, se registró un efecto secundario grave –gastritis–, que se consideró que probablemente estaba relacionado con el fármaco del estudio.

Entre los efectos adversos más habituales se incluyeron elevaciones de los niveles de lípidos (11 y 8%) y diarrea (7%, en ambos grupos del estudio). Las anomalías de laboratorio fueron poco frecuentes y se produjeron con una tasa similar en ambos grupos de tratamiento.

En sus conclusiones, los investigadores señalan que sus resultados evidencian que la biterapia con lopinavir/ritonavir más lamivudina se mostró no inferior a la terapia triple tras 48 semanas de tratamiento, con independencia de la viremia basal; y que se dieron menos interrupciones entre las personas que recibieron la terapia doble por el perfil de tolerabilidad y seguridad.

Entre las potenciales ventajas de este régimen, según los investigadores, se incluye el hecho de que la biterapia no requiere la monitorización de la función renal, hepática o de las toxicidades hematológicas, lo que la convierte en una opción interesante en aquellos contextos clínicos con una capacidad limitada de monitorización.

Los inconvenientes que podría comportar el uso de una biterapia formada por lopinavir/ritonavir y lamivudina en comparación con un régimen estándar preferente de primera línea (sobre todo las nuevas combinaciones de antirretrovirales a dosis fijas) sería una menor tolerabilidad, principalmente por los efectos secundarios de tipo gastrointestinal y lipídico, y un potencial riesgo de menor adherencia a la pauta como consecuencia de su toma de dos veces al día.

Aunque en determinados entornos, como por ejemplo países de recursos limitados donde no estén disponibles los fármacos antirretrovirales de última generación, la biterapia con lopinavir/ritonavir y lamivudina podría encontrar su hueco, en países como España, en el tratamiento de inicio no es justificable sacrificar la adherencia al tratamiento y la calidad de vida del paciente por una reducción a toda costa de la factura del gasto en tratamiento antirretroviral. 

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Zamora Vargas FX, González A, Arribas JR, et al. Dual therapy with Lopinavir/ritonavir (LPV/r) and Lamivudine (3TC) is non-inferior to standard triple drug therapy in naïve HIV-1 infected subjects: 48-week results of the GARDEL Study. V Congreso Nacional de GeSIDA. 19-22 noviembre 2013, Sitges. Abstract OR-05.

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