Datos esperanzadores sobre supervivencia tras un trasplante de hígado

Xavier Franquet y Juanse Hernández
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El estudio FIPSE evaluará con detalle las características de las personas coinfectadas trasplantadas para mejorar esta intervención

La supervivencia de las personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) cuatro años después de un trasplante hepático se muestra similar a la observada en aquéllas que sólo tienen hepatitis C. Ésta es el mensaje que ha querido transmitir la Dra. Estíbalitz Montejo, Coordinadora de la Zona Norte del estudio FIPSE sobre trasplante hepático en pacientes con VIH, durante las IV Jornadas sobre el Abordaje Integral de las personas coinfectadas por VIH y  hepatitis C, un evento anual organizado por el Foro Español de Activistas en Tratamientos del VIH (FEAT) y las ONG bilbaínas Itxarobide, T4 y la Comisión anti-SIDA de Bizkaia.

Según los últimos datos disponibles, que corresponden al seguimiento hasta finales de 2007, de las personas que recibieron un hígado entre 2002 y 2006, la supervivencia a los 4 años es, al igual que a los 3 años, de un 65%.

El estudio FIPSE evalúa una cohorte nacional de personas con VIH que se han sometido a un trasplante hepático lo que permite, entre otros fines, estudiar las características clínicas y pronósticas de estos pacientes con infección doble y comparar su supervivencia con la que presentan las personas sin VIH que se someten a la misma intervención.

El primer trasplante de hígado a una persona con VIH en España se realizó en enero de 2002. Hasta la fecha, se han realizado unos 150 trasplantes hepáticos en dieciocho centros hospitalarios españoles situados en las provincias de Barcelona, Valencia, Málaga, Granada, Vizcaya, Zaragoza, La Coruña, Cantabria, La Coruña, Asturias, Madrid, Córdoba, Murcia y Sevilla.

Uno de los datos más llamativos de este listado es que en algunas comunidades autónomas, como Canarias o Extremadura, no se han realizado todavía ningún trasplante de hígado a personas con VIH. También llama la atención el escaso número de intervenciones realizadas en esta población en hospitales de referencia en este tipo de intervenciones, como el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.

Para arrojar más luz sobre este asunto y, en concreto, sobre la gestión de la lista de trasplante y su priorización, las Jornadas sobre Coinfección han contado con la participación de la Dra. Gloria de la Rosa, del Área Médica de Coordinación de Trasplantes de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Según la representante de la ONT, existe una escasez generalizada de órganos para la donación, pero, pese a ellos, las probabilidades de recibir un trasplante hepático en España son de las más altas del mundo. En los últimos años, se ha observado en España un cambio en el perfil del donante: personas de mayor edad con patologías asociadas al envejecimiento. No obstante, los datos de supervivencia tras el trasplante son comparables a los observados en otros países.

La gran mayoría de los candidatos a un trasplante de hígado se encuentra en la franja de edad que va de los treinta a los sesenta años. Un 40% de las personas en lista de espera recibe un órgano antes de tres meses y un 7-8% de los pacientes que entran en la lista fallecen en la espera.

El papel que desempeña la Organización Nacional de Trasplante es coordinar las actividades de donación, extracción, preservación, distribución, intercambio y trasplante de órganos en el conjunto del sistema sanitario. La organización de la coordinación de trasplantes se estructura a tres niveles: nacional, autonómico y hospitalario.

En el proceso de distribución de los órganos, la ONT se rige por los principios de la viabilidad, simplicidad, rapidez y solidez, y su política de asignación se basa en la trasparencia y en la garantía de justicia, equidad y eficacia.

Los criterios para la distribución de los órganos tienen en cuenta la proximidad geográfica (es decir, que haya un candidato en el mismo centro hospitalario, en un hospital de la ciudad, de la comunidad autónoma o de la zona –de las seis en que divide la ONT el Estado español–) y las características clínicas de los pacientes.  Los criterios clínicos son consensuados anualmente por los equipos médicos y, un hecho destacable es que las comunidades autónomas tienen la posibilidad de decidir sus propios criterios siempre que se respeten los de ámbito nacional.

En cuanto a las prioridades, las hay de tres tipos locales, regionales y nacionales. Por ejemplo, tienen prioridad nacional para recibir un trasplante las personas con insuficiencia hepática grave, en ausencia de una enfermedad hepática previa, o los pacientes trasplantados que sufren un rechazo en los primeros sietes días tras la intervención. A escala regional, el orden de prioridades varía entre comunidades: algunas utilizan la escala MELD (siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal), una herramienta que permite calcular y clasificar la gravedad de los candidatos a trasplante en lista de espera, otras el tiempo de permanencia en lista y, últimamente, algunas comunidades utilizan una combinación de ambos criterios.

A la luz de los datos sobre trasplante hepático en España en personas con VIH, llama la atención que, aunque la infección por VIH no es una contraindicación para trasplante, tan sólo 26 personas coinfectadas por VIH y VHC están actualmente en lista de espera.  Según Gloria de la Rosa, la ONT tiene especial interés en transmitir a las unidades de trasplante y a los equipos médicos de los centros hospitalarios españoles que el trasplante hepático en personas con VIH es una intervención posible tal como muestran los datos de supervivencia de estudios de cohorte como el de FIPSE.

En España existe un documento de consenso, publicado en 2005, que recoge los criterios de inclusión respecto a la infección por VIH que las personas coinfectadas deben cumplir para poder entrar en la lista de espera de un trasplante, además de los que se aplican a la población general.

Criterios clínicos: no haber tenido antes infecciones oportunistas, excepto cándidas, tuberculosis o neumonía.

Criterios inmunológicos: tener un recuento de CD4 previo al trasplante superior a 100 células/mm3 en caso de trasplante de hígado y superior a 200 células/mm3 en caso de trasplante de otros órganos.

Criterios virológicos: tener carga viral indetectable o suprimible con terapia antirretroviral tras el trasplante.

Criterios sobre uso de drogas: ausencia de uso de cocaína superior a 2 años y de alcohol superior a 6 meses.

Tras la presentación de los datos actualizados de la cohorte española, los asistentes al encuentro identificaron los siguientes puntos a mejorar respecto al trasplante de hígado en personas coinfectadas: la derivación del paciente al hepatólogo por parte del infectólogo; su entrada en la lista de espera para recibir un hígado nuevo; la mortalidad en lista de espera; y la mortalidad tras el trasplante, asociada principalmente a la reinfección por VHC.

Al respecto, Montejo presentó una lista de prioridades en el campo de la investigación: la creación de un proyecto europeo/internacional de trasplante de órganos sólidos en personas con VIH; conocer la supervivencia a largo plazo (5-10 años); mejorar el manejo de las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos inmunosupresores con los antirretrovirales y los fármacos para la hepatitis C; reducir las tasas de rechazo agudo del órgano nuevo; y mejorar el manejo de la reinfección y de la eficacia del tratamiento
posterior al trasplante.

Para ello, los investigadores de la cohorte FIPSE han empezado a desarrollar subestudios según las líneas de investigación siguientes: pronóstico a 5 años (VIH+ frente a VIH-); rechazo agudo; historia natural del VHC (en VIH + frente a VIH-); tratamiento de la reinfección del órgano nuevo por VHC; además de infecciones post-trasplante; VIH y terapias combinadas (interacciones farmacológicas, toxicidad); y pronóstico en la lista de espera.

También se ha anunciado la creación de un biobanco que recogerá para su estudio muestras de plasma, células, ADN, antes y después del trasplante; así como biopsias de los hígados del donante y del receptor. 

Miembros de grupos comunitarios y de pacientes asistentes al encuentro, como FEAT, pidieron poder participar en el diseño y desarrollo de estos futuros estudios. También sugirieron que se estudiara la derivación de los pacientes con enfermedad hepática grave del infectólogo al hepatólogo para valorar su entrada en la lista de espera. Según la casuística que manejan las distintas asociaciones que atienden a las personas coinfectadas, en muchos casos dicha derivación se lleva a cabo tarde, mientras que en otros ni siquiera llega a ocurrir. Montejo aseguró que trasladaría estas demandas a FIPSE en su próxima reunión.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: AAVV. Documento de consenso GESIDA/GESITRA-SEIMC, SPNS y ONT sobre trasplante de órgano sólido en pacientes infectados por el VIH en España (marzo 2005). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(6):353-61.

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