El ahorro de nucleósidos se muestra no inferior a seguir con una terapia triple
Los resultados finales de un estudio multicéntrico español muestran que la simplificación de un terapia combinada con lopinavir/r (Kaletra®) y dos nucleósidos es factible. La simplificación objeto del estudio consistió en dejar de tomar los nucleósidos una vez conseguida la carga viral indetectable y seguir tomando lopinavir/r en monoterapia. Tras un año de seguimiento (48 semanas), los resultados indican que, en estas condiciones, la monoterapia con lopinavir/r es no inferior a seguir con lopinavir/r más dos nucleósidos.
Si bien se trata de una estrategia que no recomiendan las vigentes directrices de tratamiento –al menos todavía–, es cierto que en realidad hay personas que buscan junto a sus médicos alternativas a la terapia que tiene como base nucleósidos, ya sea por tener virus con una alta resistencia a esta clase de fármacos, o bien por problemas de toxicidad. Asimismo, tampoco hay que pasar por alto lo atractivo que resulta en términos económicos.
Este estudio, promovido por Laboratorios Abbott, compañía propietaria de Kaletra®, y liderado por Federico Pulido y José Arribas, incluyó a 205 pacientes de 28 hospitales españoles que tomaban lopinavir/r más dos nucleósidos (o un nucleósido más tenofovir) y que tenían una carga viral indetectable.
Para participar en el estudio era necesario no haber experimentado fracaso virológico con un régimen basado en inhibidores de la proteasa (IP), estar tomando lopinavir/r durante al menos 4 semanas antes de la inclusión en el estudio y tener una carga viral inferior a 50 copias/mL durante al menos los 6 meses previos. Un repunte en la carga viral durante este periodo, seguido de un resultado indetectable, no excluía de la participación.
Los participantes fueron repartidos aleatoriamente para dejar de tomar los nucleósidos o para continuar con el mismo tratamiento. Las personas que pasaron a tomar monoterapia podían volver a incluir los dos nucleósidos si experimentaban fracaso virológico.
El criterio de medición principal fue la proporción de pacientes sin fracaso virológico a la semana 48. El fracaso virológico se definió como ARN del VIH superior a 500 copias/mL (excluyendo a aquellas personas que, recibiendo monoterapia, alcanzaron de nuevo una carga viral inferior a 50 copias/mL después de reintroducir los nucleósidos). La pérdida de seguimiento o el cambio de tratamiento distinto a la reinducción fueron también considerados como fracaso.
Así, a la semana 48, el porcentaje de personas sin fracaso virológico fue del 94% en el grupo de monoterapia con lopinavir/r frente al 90% en el grupo con terapia triple. Según un análisis tipo “intención de tratar” (ausencia de datos o reinducciones = fracaso), el porcentaje de pacientes sin fracaso virológico fue del 85% en el grupo con monoterapia frente al 90% en el grupo con terapia triple (p=0,31).
Una de las mayores preocupaciones que presenta este tipo de estrategias –en teoría subóptimas- es el riesgo de emergencia de resistencias. En este estudio, hubo 15 pacientes (11 en el brazo con monoterapia, 4 en el de terapia triple) a los que se les realizó pruebas de resistencia genotípica por tener carga viral por encima de 500 copias/mL.
Se detectaron mutaciones en el gen de la proteasa en virus de tres personas: dos (2%) en el grupo con monoterapia y una (1%) en el grupo con terapia triple (p=0,56). Las mutaciones en el gen de la proteasa 10F, 46I, 82A, 54V, 77I se rescataron con saquinavir/r y la reinducción, con nucleósidos.
Hubo también dos personas que presentaron mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa, una en el brazo con monoterapia y otra en el de terapia triple.
Se evidenciaron efectos adversos relacionados con el tratamiento del estudio, como mínimo de intensidad moderada, en 3 pacientes del grupo con terapia triple (3%) y en ninguno (0%) del grupo con monoterapia. Estos efectos adversos fueron diarrea (en dos casos) e insomnio. En los tres casos se interrumpió el tratamiento.
En cuanto a los parámetros lipídicos, se produjo hipertrigliceridemia de grado 3 y 4 en 3 personas (3%) en cada grupo (p=0,99). También se dio hipercolesterolemia en 10 personas (10%) en el grupo con monoterapia y en 4 (4%) en el grupo con terapia triple (p=0,1).
En cuanto a los marcadores de la función hepática, se observaron elevaciones de aspartato aminotransferasa (AST) o alanino aminotransfersa (ALT) de grado 3 o 4 en cuatro personas (4%) en el grupo con monoterapia y en dos en el grupo con terapia triple. Entre las seis personas con incrementos de AST/ALT de grado 3 o 4, un total de cinco estaban coinfectadas por hepatitis C.
Ninguna persona tuvo que dejar el estudio por elevaciones de lípidos en sangre (colesterol y triglicéridos) o de transaminasas (AST y ALT).
Estos resultados, que acaban de ser publicados en la revista AIDS, vienen acompañados por comentarios de los autores. Éstos destacan que, en el grupo con monoterapia, los episodios de viremia baja (aumentos puntuales de carga viral) fueron más frecuentes. Esto lo argumentan señalando que la explicación podría estar en la adhesión al régimen. Según el método usado para medir la adhesión (cuestionario GEMMA), menos de la mitad de los participantes en cada brazo presentaba una adhesión total. De ser así, la adhesión sería un aspecto clave para el éxito del tratamiento simplificado con lopinavir/r.
Fuente: www.natap.org / Elaboración propia.
Referencia: AIDS.Volume 22(2); January 11, 2008: F1-F9.
