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¿Antirretrovirales de administración mensual o trimestral?

Un modelo teórico no ve viable, a priori, su uso en primera o segunda línea, pero sí con posterioridad, aunque su precio sería el factor determinante

Un estudio teórico presentado en la conferencia IDWeek, celebrada recientemente en San Francisco (EE UU), ha concluido que la llegada al mercado de formulaciones de antirretrovirales de acción prolongada (de administración mensual o trimestral) podría mejorar de forma sustancial la supervivencia y la calidad de vida de las personas con VIH. Un factor que podría limitar el empleo de estas pautas sería su coste, algo que las compañías que están desarrollando estas formulaciones y las autoridades sanitarias deberían contemplar en una hipotética futura negociación del precio.

El desarrollo, todavía en fases preliminares, de dos nuevas formulaciones de antirretrovirales de acción prolongada (TMC278-LA, una reformulación de rilpivirina, y el inhibidor de la integrasa experimental GSK1265744), ha llevado a los especialistas a preguntarse qué tipo de beneficios podrían comportar este tipo de aproximaciones terapéuticas en el contexto de la infección por VIH.

En esta línea, un equipo de investigadores estadounidenses desarrolló un modelo matemático sobre el impacto que dichos tratamientos podrían tener en personas con VIH.

En el modelo, se asumió que la secuencia que seguiría una persona sin experiencia en tratamientos sería comenzar con una terapia basada en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), pasar a una basada en un inhibidor de la proteasa (IP) ante el fracaso del primer tratamiento, seguir con un tratamiento basado en un inhibidor de la integrasa y, finalmente, pasar a combinaciones de rescate.

El uso de antirretrovirales de acción prolongada se contempló en tres posibles escenarios: utilización tras múltiples fracasos de tratamientos estándar, empleo en la segunda línea de tratamiento o comienzo de este tipo de terapia de forma directa en personas sin experiencia en tratamientos.

La cohorte de personas con VIH establecida en el modelo, a partir del análisis de múltiples estudios con personas sin experiencia en tratamientos, estaba formada por un 84% de hombres, con una mediana de edad de 43 años, un recuento de CD4 al inicio del tratamiento de 320 células/mm3 y un promedio de adherencia del 89% de las tomas (es decir, olvido de aproximadamente una de cada diez tomas).

El modelo asumió un incremento lineal de la eficacia antiviral parejo a la mejora de la adherencia en aquellas personas con antirretrovirales de toma diaria, y una adherencia y supresión virológica constantemente elevadas al utilizar antirretrovirales de acción prolongada.

Los investigadores realizaron el cálculo de los cambios en los niveles de CD4, en la carga viral y en la retención de los participantes en la atención sanitaria. A partir de ello, calcularon la esperanza de vida y los años de vida ajustados en función de la calidad de vida (QALY, en sus siglas en inglés), además de los costes del tratamiento contra el VIH por año a partir de los precios de referencia de EE UU en el año 2012.

Al valorar el hipotético coste de los antirretrovirales de acción prolongada, los autores del estudio calcularon, en función de lo observado con este tipo de formulaciones en otras áreas médicas, que su coste superaría en un 85% el de un régimen estándar basado en un IP potenciado.

El umbral utilizado para considerar que un nuevo tratamiento es coste-efectivo se estableció en un incremento de coste por QALY ganado de, como máximo, 100.000 dólares. Dicho umbral es utilizado a menudo en el país norteamericano.

Según el modelo, el tratamiento con la terapia de administración diaria (la de las pautas antirretrovirales actuales) conllevaría, en la cohorte del modelo, una esperanza de vida de 23 años.

El uso de tratamiento de acción prolongada produciría un incremento en la esperanza de vida de seis meses si se empleara tras múltiples fracasos de terapias de administración diaria, de 1,6 años en el caso de usarse en segunda línea de tratamiento (tras el fracaso de un primer tratamiento de administración diaria), y de 1,7 años en el caso de utilizarse en primera línea.

Los costes calculados para el tratamiento de por vida comportaron que solo el empleo del tratamiento de acción prolongada tras múltiples fracasos sería coste-efectivo (90.000$ por QALY ganado). El coste por QALY de las otras alternativas, es decir, tratamiento de acción prolongada en primera o segunda línea, se dispararía (980.000 y 6.190.000$ por QALY ganado, de forma respectiva). Por ello, de acuerdo con el modelo del presente estudio, serían con claridad no coste-efectivas.

Las estimaciones de coste por QALY se verían notablemente afectadas al tener presente el impacto positivo que los antirretrovirales de acción prolongada tendrían sobre la adherencia. Así, en personas con buena adherencia al tratamiento no serían coste-efectivos en ninguno de los tres escenarios planteados.

Los investigadores calcularon que para que el uso en segunda línea de los antirretrovirales de acción prolongada fuera viable, el coste total por año de tratamiento contra el VIH debería hallarse entre los 27.000 y los 34.000$.

El modelo desarrollado en el presente estudio, aunque sus resultados cuantitativos deben tomarse con precaución dado que es puramente teórico, muestra una serie de factores que deberán ser tenidos en cuenta de cara al desarrollo y comercialización de terapias antirretrovirales de acción prolongada para que su empleo sea viable, tales como el análisis del grado de adherencia al tratamiento de quien vaya a utilizarlas, la línea de tratamiento en la cual incluirlas (que probablemente deberá decidirse de forma individualizada) y, sobre todo, el importe con el cual salgan al mercado.

Fuente: HIVandHepatitis.
Referencia: Ross E, Weinstein M, Schackman B, et al. The clinical role and cost-effectiveness of long-acting antiretroviral formulations. 2nd ID Week Conference (IDWeek 2013). San Francisco. October 2-6, 2013. Abstract 78.
 

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