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Se actualizan las recomendaciones españolas sobre el tratamiento antirretroviral en adultos con VIH

Por primera vez se incluye, como recomendación general, el inicio del tratamiento independientemente de los niveles de CD4

Un año más ha sido publicada la actualización de la guía de referencia en España sobre el tratamiento antirretroviral, el Documento de consenso del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) y el Plan Nacional del Sida (PNS) respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

La presente edición presenta interesantes novedades, que trasponen las evidencias científicas que, estudio a estudio, van sedimentando y dando consistencia a nuevas aproximaciones para el óptimo manejo de la infección.
Uno de los puntos comúnmente más destacados de la guía son las recomendaciones de inicio de la terapia antirretroviral. En la presente actualización se han modificado tanto las recomendaciones como los niveles de evidencia que las apoyan.

Cabe recordar que el grado de recomendación A es sinónimo de “extremadamente recomendable”, el B de “recomendación favorable”, el C de “recomendación favorable pero no concluyente” y el D de “consenso de expertos, sin evidencias adecuadas provenientes de investigación”. Dentro de cada categoría hay tres niveles (I, II, III), que corresponden a una intensidad de la recomendación decreciente.

En la nueva guía se incluye por primera vez la recomendación general de iniciar tratamiento antirretroviral en personas con infección por VIH asintomática independientemente de los niveles de CD4. Eso sí: mientras que el grado de recomendación es AI (máximo) en personas con niveles de CD4 inferiores a 350 células/mm3, baja hasta AII en aquellas con niveles entre 350 y 500 células/mm3 y hasta BIII en aquellas con recuentos superiores a 500 células/mm3.

Las recomendaciones de inicio ante la presencia de comorbilidades tales como nefropatía, coinfección por el virus de la hepatitis B o C, riesgo cardiovascular elevado, trastornos neurocognitivos, neoplasias o tener una edad superior a los 55 años -que en la anterior edición eran poco más que una nota al margen- en la presente adquieren grado de recomendación AII.
La presencia de enfermedades definitorias de sida sigue generando, independientemente de los niveles de CD4, recomendación de inicio del tratamiento con grado AI.

De forma destacable, también se contempla el uso del tratamiento antirretroviral como preventivo de la transmisión del VIH por vía heterosexual (grado de recomendación AI) y entre hombres que practican sexo con hombres (AIII), además de en mujeres gestantes (AI).

En cuanto al tratamiento antirretroviral de inicio preferente, cabe destacar la entrada del recientemente aprobado Stribild® (elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabina) y el ascenso de Eviplera® (rilpivirina/tenofovir/emtricitabina) y la combinación de raltegravir con lamivudina/abacavir (Isentress® y Kivexa®, respectivamente) a dicho estatus de pauta preferente. Por el gran potencial mostrado en los ensayos clínicos llevados a cabo hasta la fecha, se han incluido también como preferentes dos pautas basadas en el inhibidor de la integrasa dolutegravir: junto a Kivexa® y junto a Truvada® (tenofovir/emtricitabina), aunque cabe señalar que dolutegravir, si bien ha recibido la autorización de comercialización en Europa, está pendiente de que las autoridades españolas negocien el precio y autoricen su uso.

En cuanto a las exploraciones (pruebas, analíticas, etc.) a realizar tras el diagnóstico, antes de iniciar el tratamiento y durante el seguimiento, la actualización de la guía ha sistematizado las recomendaciones, estableciendo la idoneidad de cada exploración y su periodicidad. Una de las nuevas pruebas añadidas a destacar es la inclusión de pruebas de densitometría ósea (también conocida como escáner DEXA o DXA, absorciometría dual de rayos X, en sus siglas en inglés), una prueba importante dada la pérdida de masa ósea experimentada por muchas personas con VIH, especialmente tras el inicio del tratamiento con determinados antirretrovirales.

En cuanto a cambios de tratamiento, se ha incluido una tabla sobre motivos de cambio y grado de la recomendación. Así, en personas que toman inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir (Norvir®) y experimentan problemas gastrointestinales de forma prolongada, el cambio se considera obligatorio con un grado de recomendación AIII; en personas con efectos secundarios de efavirenz (Sustiva®, también en Atripla®) a nivel del sistema nervioso central (mareos, trastornos del sueño) el cambio tambien se considera obligatorio (grado de recomendación AI) y en personas con tenofovir que presentan osteopenia u osteoporosis asociada claramente al fármaco (AII) o disminución de la tasa de filtración renal (AIII) el cambio debe considerarse (aunque no se considera obligatorio en todos los casos).

Las recomendaciones, así pues, incorporan muchos de los avances/hallazgos acaecidos en los últimos tiempos y constituyen un buen documento para la práctica clínica rutinaria de los médicos especialistas en VIH, así como otros profesionales sanitarios implicados en la atención de las personas con VIH (especialmente el personal de enfermería).

Sería deseable que pudieran incorporarse todas aquellas exploraciones de seguimiento nombradas en la guía siguiendo la pauta recomendada en la misma, ya que permitirían un adecuado seguimiento tanto de la infección por VIH como de sus comorbilidades relacionadas, algo que, lamentablemente, dista mucho de estar realizándose en algunos hospitales españoles.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Berenguer J, Polo R, Rivero A, et al. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2014). Epub ahead of print.

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