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CROI 2018: 8 semanas de grazoprevir/elbasvir serían suficientes para tratar la hepatitis C aguda en hombres gais con VIH

Dadas las escasas probabilidades de aclaramiento espontáneo del VHC en estos pacientes, los expertos abogan por considerar el tratamiento precoz con el fin de prevenir la transmisión sexual de la hepatitis C

De acuerdo con un estudio cuyos resultados fueron presentados el mes pasado en Boston (EE UU) en el marco de la 25 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018), un curso de 8 semanas de tratamiento con grazoprevir/elbasvir (Zepatier®) serían suficientes para lograr la curación de la infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC) de genotipo 1 o 4 en una amplia mayoría de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH).

Los investigadores consideran que el tratamiento precoz y breve durante la fase aguda de la hepatitis C permitiría detener la transmisión y contribuiría a la eliminación del VHC en hombres gais, bisexuales y otros HSH teniendo en cuenta que el aclaramiento espontáneo es poco frecuente en esta población.

El tratamiento actual de la hepatitis C –basado en antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) muy efectivos y tolerables– ha permitido disminuir de forma notable la duración del tratamiento de la infección crónica por el VHC incluso en pacientes que eran considerados difíciles de tratar cuando se utilizaban terapias basadas en interferón pegilado. Esto ha llevado a los expertos a plantearse si el tratamiento también podría acortarse en pacientes con hepatitis C aguda.

Estudios previos han mostrado que un curso de 8 semanas de sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®) es suficiente para tratar la hepatitis C aguda de genotipo 1 del VHC en personas sin el VIH y que incluso se podría acortar a seis semanas en esta población de pacientes (véase La Noticia del Día 22/04/16). En pacientes coinfectados por el VIH, un ciclo de 8 semanas con Harvoni® también fue suficiente para tratar la hepatitis C aguda en pacientes con genotipo 1 o 4 (véase La Noticia del Día 25/10/17). No obstante, un curso de 6 semanas podría funcionar solo en pacientes coinfectados por el VIH que presentan carga virales del VHC bajas: un estudio registró tasas elevadas de recidiva cuando las cargas virales de la hepatitis C eran elevadas antes de iniciar el tratamiento (véase La Noticia del Día 29/02/2016).

Un grupo de investigadores del Centro Médico de la Universidad Erasmus en Róterdam (Países Bajos) quisieron evaluar la eficacia de 8 semanas de grazoprevir/elbasvir en el tratamiento de la hepatitis C aguda. Zepatier® no tiene actividad pangenotípica por lo que solo está indicado para el tratamiento de los genotipos 1 y 4 del VHC.

El estudio DAAHS 2 incluyó a 80 pacientes diagnosticados de hepatitis C aguda en 15 centros hospitalarios de los Países Bajos y Bélgica. Todos los participantes eran en su mayoría (n=73; 91%) hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH, con un promedio de edad de 47 años. La principal vía de transmisión de la hepatitis C en estos pacientes fue la sexual.

Todos los pacientes con el VIH estaban tomando tratamiento antirretroviral y la mayoría (n=71; 98%) tenía la carga viral indetectable. El recuento mediano de CD4 a nivel basal fue aproximadamente de 600 células/mm3. Casi dos terceras partes de los participantes (n=51; 64%) tenían genotipo 1a del VHC y 29 (36%) tenían  genotipo 4. En aproximadamente una cuarta parte de los casos (n=19; 24%) se trató de un episodio de reinfección por el VHC.

El estudio fue abierto y de un solo brazo; a todos los participantes se les administró 100/50mg de grazoprevir/elbasvir una vez al día durante 8 semanas. El tratamiento se inició en el transcurso de las 24 semanas tras la fecha estimada de la infección por el VHC. El criterio principal de valoración fue alcanzar la respuesta virológica sostenida a las 12 semanas (RVS12), es decir mantener la indetectabilidad del ARN del VHC 12 semanas después de la finalización del tratamiento, lo que equivale a la curación de la infección por el VHC.

Durante la edición de CROI 2018, los investigadores holandeses comunicaron los resultados de 63 participantes que habían finalizado el tratamiento y de los que se disponían datos de RVS12.
Los resultados muestran que todos los participantes (n=59) excepto cuatro consiguieron RVS12. Los análisis filogenéticos revelaron que solo un caso fue una recidiva y que los otros 3 fueron reinfecciones. Por lo tanto, la tasa de RVS12 fue del 98%  (o del 94% si los casos de reinfección se contabilizan como fracasos de tratamiento).

El tratamiento fue, por lo general, seguro y bien tolerado. Solo tres pacientes experimentaron efectos secundarios graves que, según los investigadores, no estuvieron relacionados con el tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes fueron molestias gastrointestinales (24%), infecciones de transmisión sexual (24%) y síntomas de un resfriado común (22%).

Sobre la base de estos resultados, los investigadores concluyen que un curso de 8 semanas de grazoprevir/elbasvir se muestra muy efectivo en el tratamiento de la hepatitis C aguda en pacientes con el VIH de genotipo 1 y 4.

Durante esta misma edición de CROI se dieron a conocer los resultados de un estudio que evaluó las tasas de aclaramiento espontáneo del VHC en pacientes con el VIH. Por lo general, en la práctica clínica, los médicos prefieren retrasar varias semanas el inicio del tratamiento de la hepatitis C aguda hasta que se confirme si el paciente ha eliminado de forma espontánea el VHC. Este fenómeno suele darse en aproximadamente un 25% de todos los casos, aunque se sabe que la tasa es mucho menor en pacientes con el VIH.

Con el fin de arrojar algo más de luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores del Hospital de la Universidad de Bonn analizó las tasas de aclaramiento espontáneo del VHC en PROBE-C, un amplio estudio europeo de cohorte observacional. Entre 2007 y 2017, se registraron 464 episodios de infección aguda por el VHC con, como mínimo, 12 semanas de seguimiento en pacientes con el VIH de Austria, Dinamarca Francia, Alemania, España y Reino Unido.

Casi todos los participantes eran hombres (98%), con una mediana de edad de 41 años y casi todos se había adquirido la hepatitis C por vía sexual (98,8%). La mayoría estaba tomando tratamiento antirretroviral (91,5%) y un 90,8% tenía la carga viral por debajo de 200 copias/mL. El recuento mediano de CD4 fue de 575 células/mm3. La mayoría (76%) tenía el genotipo 1, seguido del genotipo 4 (19%) y genotipo 2 (2%).

De acuerdo con los resultados, solo 55 pacientes (12%) lograron un aclaramiento espontáneo del VIH mientras que el 88% mantuvo viremia del VHC persistente. Aproximadamente un 70% de los pacientes iniciaron el tratamiento en el plazo de un año tras el diagnóstico, aunque la mayoría utilizaron regímenes basados en interferón pegilado (el estándar de tratamiento de la hepatitis C aguda hasta hace bien poco) y la RVS fue solo de un 76%. Un total de 51 personas (17%) se reinfectaron por el VHC tras el tratamiento.

Los investigadores no hallaron ninguna relación significativa entre aclaramiento espontáneo del VHC y los factores de riesgo de transmisión del VHC; el genotipo del VHC; la carga viral del VHC; la carga viral del VIH o el recuento de CD4. Sin embargo, una disminución del ARN del VHC superior 2 log10 a la semana 4 fue un factor predictivo de aclaramiento espontáneo.

Los investigadores están actualmente evaluando si los pacientes tienen más probabilidades de aclarar una reinfección que la infección inicial por el VHC. Es bien sabido que la infección por el VHC no confiere inmunidad –a diferencia de los que sucede con otros virus, como el de la hepatitis B–; sin embargo, parece que el sistema inmunitario podría estar preparado para hacer frente al VHC de forma más efectiva durante un segundo episodio de infección o posteriores.

Dado que casi un 90% de los pacientes infectados por hepatitis C aguda cronifican la enfermedad, los investigadores consideran que el inicio de tratamiento necesita ser considerado de manera precoz con el fin de prevenir la transmisión a las parejas sexuales.

En este sentido los expertos subrayan que las fichas técnicas, así como las guías clínicas, deberían actualizarse y modificarse para incluir el uso de los regímenes basados en DAA durante la fase aguda de la infección por el VHC en poblaciones en situación de alto riesgo de transmisión.

Fuente: Infohep / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Boerekamps A et al. 8 Weeks of grazoprevir/elbasvir for acute HCV: a multicenter clinical trial (DAAHS 2). 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 128, 2018.

Boesecke C et al. Fueling the epidemic: low rates of spontaneous clearance of acute HCV coinfection. 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 129, 2018.

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