Se alcanzan tasas de eficacia del 96% con tratamientos de doce semanas de duración tanto en el caso de monoinfección como de coinfección.
Los nuevos antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) parecen ser igualmente efectivos en aquellas personas coinfectadas por el VIH. Así lo han concluido diversos estudios realizados hasta la fecha con varias combinaciones de DAA (véase La Noticia del Día 03/03/2015 y La Noticia del Día 10/03/2015) y, concretamente, así lo muestran los resultados de un tercer estudio presentado en la recientemente celebrada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en Seattle (EE UU), que halló tasas de curación de la infección por VHC (respuesta virológica sostenida a las 12 semanas [RVS12], considerada sinónimo de curación) superiores al 96% utilizando la combinación de sofosbuvir (Sovaldi®) y daclatasvir (Daklinza®) en una única toma diaria, administrados durante 12 semanas y sin interferón pegilado ni ribavirina.
Estos resultados confirman que el tratamiento de la coinfección por VIH y VHC puede ser muy similar al de la monoinfección por VHC. La llegada de los nuevos antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) contra el VHC está suponiendo un cambio de paradigma en el tratamiento de esta enfermedad, ofreciendo tratamientos más cortos, mejor tolerados y más eficaces que las alternativas anteriores, basadas en el uso de interferón pegilado. La diferencia es mayor, si cabe, en el caso de coinfección por VHC y VIH, dado que el daño hepático suele progresar más rápidamente y la respuesta a tratamientos basados en interferón ser peor.
El presente estudio, denominado ALLY-2, se trató de un ensayo que valoró la efectividad de la combinación de sofosbuvir y daclatasvir, un inhibidor del complejo de replicación NS5a, para tratar la coinfección de VHC y VIH. Daclatasvir está disponible para su comercialización en Europa tras su aprobación por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en ingles) en septiembre del año pasado (véase La Noticia del Día 01/09/2014), y ya comercializado en España tras finalizar el proceso de negociación del precio.
Una de las ventajas de daclatasvir sobre ledipasvir es su actividad contra varios genotipos del VHC, mientras que ledipasvir es activo fundamentalmente contra el genotipo 1. Este genotipo, más común en Europa y EE UU, no es el predominante en otros países con alta prevalencia de hepatitis C.
Todos los participantes presentaban coinfección por VIH y VHC. Se utilizó una dosis diaria de 400 mg de sofosbuvir/daclatasvir, y se establecieron dos cohortes distintas: la primera, compuesta por 151 personas que no habían sido anteriormente tratadas, recibió el tratamiento durante 8 o 12 semanas, y la segunda cohorte, compuesta por 52 personas con experiencia en tratamientos, recibió el tratamiento durante 12 semanas.
El 90% de los participantes eran varones, el 60% eran de etnia blanca y el 35% de etnia negra. La mediana de la edad fue de aproximadamente 55 años. Una mayoría (63-70%) presentaban el subtipo 1a del virus y el 12-21% presentaban el subtipo 1b. Los otros genotipos del virus estaban representados en el 4-12% para el genotipo 2, 6-8% para el genotipo 3 y 0-4% para el genotipo 4. Aproximadamente el 10% de los pacientes sin experiencia en tratamientos tenían cirrosis, cifra que se elevó hasta el 29% en el grupo con experiencia previa.
Un requisito de participación en el estudio era estar a tratamiento con antirretrovirales, presentar niveles indetectables de carga viral de VIH y un recuento de CD4 de al menos 100 células/mm3, o, en el caso de estar sin tratamiento, presentar un recuento de CD4 de al menos 350 células/mm3. En aquellas personas a tratamiento con antirretrovirales se realizaron ajustes en las dosis para evitar interacciones medicamentosas.
La RVS12 con tratamientos de doce semanas de sofosbuvir/daclatasvir fue del 96% en los pacientes sin experiencia en tratamientos y del 98% en los pacientes con experiencia. Estas tasas disminuyeron, no obstante, hasta el 76% al reducir el tratamiento a ocho semanas. Apenas se apreciaron diferencias atribuibles al genotipo del VHC.
Hubo un rebrote virológico en cada uno de los grupos tratado durante doce semanas (los dos con genotipo 1a), frente a los 10 observados en el grupo que recibió tratamiento ocho semanas. Las personas con cirrosis tuvieron peores tasas de curación en todos los casos.
Se observó que la toma de antirretrovirales tuvo efectos sobre el tratamiento, con peores resultados en las personas que tomaban darunavir/ritonavir (Prezista® y Norvir®, respectivamente) en los grupos a tratamiento durante ocho semanas. Esta diferencia no se observó, no obstante, en los grupos que recibieron el tratamiento doce semanas.
En general, la tolerabilidad fue buena, con escasez de efectos adversos (0-3%), que en ningún caso provocaron el abandono del tratamiento. Asimismo, no se observaron efectos negativos sobre la supresión virológica del VIH ni sobre el recuento de CD4.
En definitiva, los resultados del estudio sugieren que la opción terapéutica de sobusvir/daclastavir puede ser una alternativa valida tanto para el tratamiento de la monoinfección por VHC como para la coinfección por VIH y VHC. No obstante, el uso más o menos extensivo de sofosbuvir/daclatasvir dependerá, en buena medida, de la competencia en materia de precio con sofosbuvir/ledipasvir o ombitasvir/dasabuvir/paritaprevir/ritonavir. Debe tenerse en cuenta que el coste relativo y la disponibilidad de los fármacos es distinta en cada país, por lo que pueden tener lugar diversos paradigmas mayoritarios de tratamiento en función de las áreas geográficas.
Una de las principales ventajas de sofosbuvir/daclatasvir es su actividad pangenotípica (eficaz frente a todos los genotipos del VHC), aunque en la presentación del estudio se sugirió que este extremo puede no haber sido suficientemente contrastado, dado el número relativamente bajo de personas con genotipos distinto al 1 que hay en los estudios.
Fuente: HivandHepatitis / Elaboración propia (gTt).
Referencia: D Wyles, P Ruane, M Sulkowski, et al. Daclatasvir in Combination With Sofosbuvir for HIV/HCV Coinfection: ALLY-2 Study. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 23-24, 2015. Abstract 151LB.
