Con todo, los expertos reafirman su elevada eficacia preventiva e insisten en que el fracaso a la profilaxis preexposición como consecuencia de la exposición a virus resistentes es extremadamente raro
Un hombre de San Francisco se ha convertido en la sexta persona confirmada en el mundo en adquirir el VIH a pesar de mantener un buen nivel de adherencia a la profilaxis preexposición (PrEP). Al igual que en la mayoría de los otros casos documentados, la transmisión del VIH está relacionada con la presencia de resistencias a alguno de los fármacos que componen la PrEP. A pesar de esta mala noticia, es necesario poner en perspectiva que en la actualidad miles de personas están tomando esta profilaxis y solo se han registrado este puñado de incidentes, lo que refleja que la intervención ofrece un elevado nivel de protección. Los detalles del caso fueron presentados en la conferencia IDWeek 2018, celebrada recientemente en la ciudad de San Francisco (EE UU).
La profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) consiste en la administración de una combinación de fármacos antirretrovirales a personas sin el virus para evitar su infección tras una posible exposición por vía sexual. Hasta la fecha, la única combinación aprobada con este fin es la compuesta por emtricitabina/tenofovir-TDF (Truvada®) y su eficacia está relacionada muy estrechamente con la adherencia a la pauta de dosificación (véase La Noticia del Día 05/07/2016). Sin embargo, se han registrado seis casos en todo el mundo de infección en personas que mantenían un nivel óptimo de adherencia (véase La Noticia del Día 06/04/2018). Solo en una ocasión se confirmó la infección de un virus sensible a la medicación, en otro caso se desconoce este dato y los cuatro restantes (incluido el presentado en San Francisco) estuvieron relacionados con la existencia de resistencias previas en el virus a alguno (o varios) de los fármacos de la PrEP.
Este último caso afectó a un hombre gay de 21 años de origen latino que había estado tomando la PrEP durante 13 meses. Se realizaron pruebas del VIH al inicio de la PrEP y, posteriormente, a los 3, 6 y 10 meses, arrojando un resultado negativo en todas las ocasiones. También hay que destacar que entre el inicio de la PrEP y el diagnóstico del VIH este hombre presentó un episodio de clamidia y 3 de gonorrea (en ambos casos en la uretra).
En la visita del mes trece había informado de que había mantenido relaciones anales receptivas sin protección con otro hombre y que había consumido recientemente metanfetamina. La prueba de anticuerpos dio un resultado negativo, pero la prueba de carga viral reveló que tenía 559 copias/mL (lo que revela que la infección era muy reciente). Inmediatamente se derivó a esta persona a los servicios de atención del VIH y poco después inició el tratamiento antirretroviral con emtricitabina/tenofovir-TAF, dolutegravir, darunavir/ritonavir.
Su adherencia a la PrEP quedó confirmada por diversos análisis. Así, las muestras de plasma tomadas 12 semanas antes del diagnóstico del VIH confirmaron que el hombre había estado tomando correctamente la PrEP. El análisis de las muestras de sangre seca recogidas dos días después de empezar la PrEP reveló que los niveles de tenofovir y emtricitabina eran concordantes con la toma de cuatro o más dosis semanales en las seis semanas anteriores. Por último, las muestras de cabello recolectadas el día en que inició la PrEP reflejaron un elevado nivel de adherencia en los seis meses anteriores.
El análisis genético reveló que el virus de esta persona presentaba las mutaciones M184V (asociada a la resistencia a emtricitabina), así como la L74V, L100I y K103N. Sin embargo, se comprobó que el VIH sí era sensible a tenofovir. Estos resultados indican que la resistencia únicamente a emtricitabina puede producir un fracaso de la PrEP, aunque el virus sea sensible a tenofovir.
Se comprobó que una de las últimas parejas sexuales del joven tenía el VIH, pero no estaba en tratamiento. Este hombre fue derivado a los servicios de atención del VIH. Al analizar la viremia de esta persona se comprobó que presentaba la misma mutación de resistencia (M184V). Esto sugiere que el VIH ya tenía esa resistencia cuando se transmitió, y que no se desarrolló con posterioridad debido al régimen de la PrEP.
En referencia a este caso, algunos expertos reafirman la eficacia preventiva de la PrEP, declarando que ningún método preventivo es perfecto, pero que esta profilaxis ha demostrado ser una gran herramienta que ha permitido reducir en más de un 99% el riesgo de infección del VIH durante las relaciones sexuales con un reducido índice de fracasos cuando se administra de forma correcta, como queda reflejado en que en todo el mundo solo se hayan detectado 6 casos de infección por el VIH durante la PrEP a pesar de que la están tomando cientos de miles de personas.
Fuente: Betablog/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Cohen SE, Sachdev D, Lee S et al. Acquisition of TDF-susceptible HIV Despite High Level Adherence to Daily TDF/FTC PrEP as Measured by Dried Blood Spot (DBS) and Segmental Hair Analysis: A Case Report. Poster No. 1298. Poster Abstract Session: HIV: Prevention. ID Week 2018
