Los participantes de dos estudios que tomaron el fármaco en dosis inferiores a las habituales mantuvieron niveles de supresión virológica comparables y presentaron menos efectos adversos
Según un estudio presentado en el Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH celebrado en Glasgow (Escocia, Reino Unido) a finales del año pasado, el uso de dosis reducidas de efavirenz (Sustiva®, también en Atripla®) en el tratamiento contra el VIH permitiría alcanzar niveles de supresión virológica con la misma efectividad que la de las dosis usadas habitualmente, pero con una menor presencia de los efectos secundarios más habituales. Un estudio relacionado afirma que en personas con altos niveles plasmáticos de efavirenz la mitad de la dosis habitualmente utilizada sería suficiente para mantener la supresión virológica.
Efavirenz es un componente habitual de la terapia antirretroviral, y ha mostrado altos niveles de seguridad y eficacia, pero también es responsable de la aparición frecuente de efectos secundarios de tipo neuropsiquiátrico, entre los que se incluyen mareos, insomnio, sueños extraños y ansiedad. El uso de una dosis menor puede reducir estos efectos adversos, además de servir como alternativa de menor coste en entornos de recursos limitados.
El primero de los estudios fue realizado por un equipo del programa de investigación ENCORE 1 (encaminado a optimizar la eficacia de los antirretrovirales) procedente del Instituto Kirby de Sydney, y en el mismo han comparado la eficacia y seguridad de dosis reducidas de efavirenz en contraste con las dosis habitualmente utilizadas en el tratamiento del VIH. Este ensayo contó con más de 600 participantes sin experiencia previa en tratamientos para el VIH procedentes de 13 países de Europa, África, Latinoamérica y Asia. Aproximadamente dos tercios de los mismos eran varones, y la media de edad fue de 36 años. Un tercio de la muestra era de origen caucásico, otro tercio de origen africano y otro tercio de origen asiático. El recuento medio de CD4 de los participantes fue bajo, con un valor de 99 células/mm3, y un tercio de los participantes presentaban altas cargas virales de inicio (por encima de 100.000 copias/mL)
Se distribuyó de forma aleatoria a los participantes en dos grupos, uno de los cuales recibiría la dosis de efivarenz reducida (400 mg) y el otro la dosis normal (600 mg), en ambos casos en combinación con tenofovir/emtricitabina (los fármacos presentes en Truvada®).
Se realizó un seguimiento durante 96 semanas, periodo que fue completado por 585 de los participantes. El análisis realizado a las 48 semanas mostró que la dosis reducida de efivarenz no tenía menor efecto que la dosis completa. El resultado se mantuvo a las 96 semanas, con niveles de ARN de VIH por debajo de las 200 copias/mL en el 90,0% de los participantes tratados con la dosis reducida frente al 90,6% de los tratados con la dosis normal, diferencia que no es estadísticamente significativa. Tampoco se apreciaron diferencias asociadas al nivel de carga viral presente al inicio del estudio.
En lo relativo al recuento de CD4, se observó que con la dosis reducida el aumento fue 25 células/mm3 superior, diferencia estadísticamente significativa pero sin repercusiones clínicas, según los autores del estudio.
En ambos casos las dosis fueron, en términos generales, seguras y bien toleradas. Tampoco se apreciaron diferencias significativas en la frecuencia o severidad de los efectos adversos totales ni, en particular, de efectos adversos graves. No obstante, las personas con dosis reducidas refirieron un número menor de efectos adversos posiblemente relacionados con el efavirenz (38% frente a 48%, respectivamente). Igualmente, el número de personas que abandonó prematuramente el tratamiento por los efectos secundarios fue menor en el grupo de dosis reducida (8% frente a 23%, respectivamente), diferencia que no es significativa.
El segundo estudio, llevado a cabo por un equipo de investigación de la Universidad Nacional de Taiwan, evaluó la efectividad de dosis reducidas de efavirenz en combinación con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN / ITINt) como terapia de mantenimiento tras alcanzarse niveles de supresión virológica. La reducción de la dosis se realizó con ayuda de una monitorización de los niveles de medicamento presentes en sangre. Las concentraciones plasmáticas de efavirenz varían de forma importante entre distintos individuos, existiendo un elevado número de pacientes que presentan niveles innecesariamente altos al tomar la dosis normal de 600 mg.
Este ensayo abierto se realizó con pacientes procedentes de Taiwan a partir de abril de 2013. La mayoría (94%) eran varones y la media de edad fue de 39 años. Casi todos presentaban niveles de ARN viral inferiores a 200 copias/mL en el momento de su incorporación al estudio. Los investigadores realizaron a los participantes pruebas para detectar polimorfismos del gen del citocromo P450 2B6, una variante genética implicada en el metabolismo del efavirenz. Se tomaron medidas de concentración plasmática de efavirenz a las doce horas de la toma de la dosis. A continuación, se disminuyó la dosis de efavirenz a un total de 157 participantes con niveles superiores a 2,0 mg/L de un comprimido (600 mg) a medio comprimido (300 mg) de toma diaria, y se monitorizaron sus niveles durante 4-12 semanas tras la reducción.
Entre los pacientes con niveles de concentración plasmática que hacían posible la reducción, el 42% presentaban polimorfismos del gen del citocromo P450 2B6, y el 32% un peso igual o inferior a los 60 kg.
A los 3 meses de la reducción de la dosis el 98,6% de los participantes tenían cargas virales indetectables (por debajo de 50 copias/mL), aproximadamente igual que la proporción existente al inicio. Antes de la reducción de dosis la concentración media de efavirenz era de 3,43 mg/L tras doce horas de la toma de la dosis, disminuyendo hasta 1,74 mg/L tras disminuir la dosis a la mitad. Aproximadamente el 80% de los participantes que sufrían efectos adversos relacionados con el efavirenz al comienzo del estudio refirieron mejoría tras disminuir la dosis.
Los autores del estudio concluyeron que realizar el cambio a antirretrovirales con menores niveles de efavirenz en pacientes con altas concentraciones plasmáticas que han alcanzado la supresión virológica puede ser una alternativa ventajosa, siempre que se realice con una monitorización complementaria de los efectos de la medicación.
Los dos estudios presentados presentan conclusiones en el mismo sentido, que sugieren que menores dosis de efavirenz podrían ser igualmente efectivas, al tiempo que presentan la indudable ventaja de causar un menor número de efectos adversos. Esto facilitaría el seguimiento del tratamiento y una mayor adhesión al mismo.
Fuente: HivandHepatitis / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: D Carey. Efavirenz 400 mg daily remains non-inferior to 600 mg: 96 week data from the double-blind, placebo-controlled ENCORE1 study. HIV Drug Therapy Glasgow Congress 2014. Glasgow, November 2-6, 2014. Abstract O421.
S-P Yang, W-C Liu, K-Y Lee, et al. Effectiveness of a reduced dose of efavirenz plus 2 NRTIs as maintenance antiretroviral therapy with the guidance of therapeutic drug monitoring. HIV Drug Therapy Glasgow Congress 2014. Glasgow, November 2-6, 2014. Abstract O422.
