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Las directrices españolas sobre el tratamiento del VIH enfatizan los beneficios del inicio precoz de la terapia

La recomendación de que el tratamiento antirretroviral se administre a todos los pacientes con el VIH alcanza el máximo nivel de fuerza y evidencia científica en la actualización de 2016

Cada año el panel de expertos del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) y del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) actualiza el Documento de consenso respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH. Como era de esperar, la actualización de 2016 incluye un cambio importante respecto al inicio del tratamiento antirretroviral que se fundamenta en los resultados de dos ensayos clínicos –START y TEMPRANO–. Ambos estudios han puesto de manifiesto los beneficios del inicio precoz de la terapia frente al VIH en personas con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3.  Estos hallazgos se han plasmado en las directrices españolas y a partir de ahora y con más evidencia que nunca, el tratamiento del VIH se recomienda a todos los pacientes con independencia de su recuento de CD4.

Los resultados del estudio START fueron los primeros en darse a conocer en mayo de 2015 y después fueron presentados en la Conferencia de la Sociedad Internacional sobre el Sida (IAS, por sus siglas en inglés) que se celebró en julio en Vancouver (Canadá) [véase La Noticia del Día 02/06/15]. En este ensayo, pacientes, que no habían recibido nunca tratamiento antirretroviral,  fueron distribuidos de forma a aleatoria para comenzar la terapia de forma inmediata o para retrasar el inicio del tratamiento hasta que los CD4 hubieran descendido justo por debajo de 350 células/mm3 –es decir, siguiendo las recomendaciones terapéuticas más extendidas en el momento que se inició el ensayo– o hubieran desarrollado síntomas o enfermedades asociadas a sida.

El estudio halló que los participantes con el VIH que iniciaron el tratamiento antirretroviral de manera temprana –cuando sus recuentos de células CD4 estaban por encima de las 500 células/mm3– tuvieron un 57% menos de probabilidades de experimentar un conjunto combinado de criterios de valoración –eventos graves asociadas a sida, enfermedades no asociadas a sida y muerte– que los pacientes que comenzaron a tomar la terapia cuando sus recuentos alcanzaron el umbral de CD4 de 350 células/mm3. Las personas tratadas de forma inmediata no solo tuvieron una disminución de un 72% del riesgo de experimentar enfermedades asociadas a sida sino también un reducción de un 39% de desarrollar enfermedades no asociadas a sida.

El estudio TEMPRANO distribuyó de forma aleatoria a pacientes sin tratamiento previo y un recuento de CD4 inferior a 800 células/mm3 a recibir tratamiento de forma inmediata o a diferirlo hasta presentar criterios de tratamiento conforme a las recomendaciones de la OMS vigentes en cada momento. De forma similar al START, el estudio TEMPRANO mostró que los pacientes que iniciaron el tratamiento de forma inmediata vieron reducido su riesgo de desarrollar enfermedades graves y de morir en comparación con las personas a las que se había diferido el inicio del tratamiento.

En España, el documento de consenso elaborado por el panel de expertos de GeSIDA y el PNS ya recomendaba en el año 2015 el inicio del tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con VIH con independencia de sus recuentos de CD4. Sin embargo, si hasta 2015 la fuerza y la gradación de la recomendación en personas con recuentos entre 350 y 500 células/mm3 y con recuentos superiores a 500 células/mm3 era de  A-II y B-III, en la actualización de 2016, la fuerza y gradación de la recomendación alcanza el máximo nivel para todos los pacientes –es decir A-I, lo que significa que la recomendación debe ofrecerse siempre, sustentada en los resultados de los dos ensayos clínicos aleatorizados (START y TEMPRANO)–.

Con todo, el documento señala que es importante hacer una valoración individualizada del momento de inicio del tratamiento  y de los fármacos antirretrovirales que deben formar parte del régimen inicial y subraya que la disposición y la motivación del paciente es un factor crítico a la hora de tomar la decisión de cuándo empezar. En otras palabras, a pesar de los evidentes beneficios del inicio inmediato, la predisposición y decisión del paciente son fundamentales y deben ser tenidos en cuenta a la hora de ofertar el tratamiento del VIH.

Otro de los temas que ocupa un lugar destacado en el documento de consenso es qué fármacos antirretrovirales deben formar parte del régimen inicial. También aquí se han introducido novedades importantes. Como el año anterior, todas las pautas preferentes para iniciar el tratamiento antirretroviral están basadas en fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa en combinación con una pareja de análogos de nucleósido/nucleótido: abacavir/emtricitabina/dolutegravir (Triumeq®); tenofovir (TDF)/emtricitabina/dolutegravir (Truvada®/Tivicay®); tenofovir (TDF)/emtricitabina/raltegravir (Truvada®/Isentress®); y, como novedad se incluye, la nueva combinación formada por tefonovir alafenamida (TAF)/emtricitabina/elvitegravir/cobicistat (Genvoya®), que a finales de noviembre de 2015 recibió la aprobación de comercialización por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) y, aunque todavía no está comercializada en España, se espera que lo esté en los próximos meses.

Stribild®, que contiene tenofovir dixoproxil fumarato (TDF) en combinación con los mismos medicamentos incluidos en Genvoya®, se encuentran entre las pautas alternativas. TAF tiene una eficacia similar a TDF, pero un impacto mucho menor a nivel renal y óseo que TDF. Por este motivo, no resulta extraño que, dado el mejor perfil de tolerancia de TAF y la posibilidad de administrarse en personas con un filtrado glomerular estimado superior a 30 ml/min, Genvoya® se incluya entre las pautas preferentes recomendadas en 2016.

La aparición del nuevo TAF amplia también las opciones de cambio de tratamiento en pacientes con carga viral indetectable. En este sentido, la nueva actualización incluye una sección dedicada al cambio a Genvoya® desde pautas que contienen tenofovir dixoproxil fumarato. El documento señala que el cambio a Genvoya® en personas que están tomando Stribild® o Atripla® (efavirenz/emtricitabina/TDF) o Reyataz®/Norvir®/Truvada® (atazanavir/ritonavir/emtricitabina/TDF) es seguro virológicamente en pacientes que conservan sensibilidad a todos los componentes del régimen. Este cambio se asocia a mejoría de la densidad mineral ósea y de los parámetros de función renal y es factible incluso en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada.

En cuanto a las exploraciones (pruebas, analíticas, etc.) a realizar tras el diagnóstico, antes de iniciar el tratamiento y durante el seguimiento, una de las nuevas pruebas añadidas es el cálculo del riesgo cardiovascular. Se recomienda que se realice el cálculo del riesgo cardiovascular en la valoración inicial, antes de iniciar el tratamiento y, a continuación, cada 2 años en varones de edades superiores a los 40 años y en mujeres, a partir de los 50 años, o bien cada año si el paciente refiere enfermedad cardiovascular previa, si existen antecedentes familiares o hay un riesgo cardiovascular elevado (>10% en los próximos 10 años)

En definitiva, la actualización de las recomendaciones españolas de tratamiento del VIH incorpora muchos de los avances publicados en el último año y constituye un buen documento para la práctica clínica rutinaria de los médicos especialistas en VIH, así como otros profesionales sanitarios implicados en la atención de las personas con VIH (especialmente el personal de enfermería). Las recomendaciones de GeSIDA y el PNS siempre tienen su lado positivo, dado que permiten a los médicos orientarse en el manejo clínico de la infección y al paciente conocer si lo que le prescriben queda o no dentro de lo homologable, y en caso negativo que pueda solicitar explicaciones de por qué, si así lo desea.

El Documento de consenso respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH pueden consultarse en la página web de GeSIDA pulsando el siguiente enlace.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)

Referencias: Panel de expertos de GeSIDA/PNS. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2016).

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