Aunque los antirretrovirales presentan cada vez un mejor perfil, el aumento de la polifarmacia –como consecuencia de las comorbilidades asociadas al envejecimiento– favorece el riesgo de interacciones
Según una serie de estudios presentados en la XVII Conferencia Europea del Sida (EACS 2019), celebrada recientemente en la ciudad de Basilea (Suiza), las interacciones entre fármacos antirretrovirales siguen constituyendo un reto importante en el manejo de las combinaciones de fármacos. Aunque muchos de los fármacos con mayor potencial para interaccionar –como los inhibidores de la proteasa– han ido cayendo en desuso, el uso de potenciadores farmacocinéticos –con alto riesgo de producir interacciones– es aún muy habitual y el envejecimiento de la población con el VIH no ha hecho más que agravar la situación, ya que cada vez son necesarios más fármacos de administración crónica aparte de la terapia antirretroviral.
Dado que las interacciones entre antirretrovirales y otros fármacos pueden ocasionar la falta de eficacia (por disminución de los niveles de fármaco) o un mayor riesgo de toxicidad (por aumento de dichos niveles), conocer y abordar posibles interacciones es esencial en el contexto de una infección crónica que precisa de tratamiento medicamentoso diario como es la causada por el VIH.
Para arrojar un poco más de luz sobre este asunto, investigadores de la Universidad de Liverpool –que gestionan la principal web de interacciones entre antirretrovirales y otros fármacos y sustancias ( https://www.hiv-druginteractions.org )– presentaron un estudio de revisión encaminado a determinar cómo han ido evolucionando las interacciones incluidas en su sitio web durante los últimos 20 años.
En 1999 la base de datos comprendía solo 994 interacciones entre siete antirretrovirales y 142 medicamentos de otras familias. En la actualidad ha crecido exponencialmente y ya acumula 28.120 potenciales interacciones entre 38 antirretrovirales y 740 medicamentos de otras familias y otras sustancias tales como drogas recreativas. El hecho de sistematizar la recogida de datos de interacciones en bases de datos digitales fácilmente consultables minimiza el riesgo de que muchas de estas interacciones pasen desapercibidas en el momento de la prescripción.
Comparando el potencial de interacciones entre los regímenes disponibles en 1999 y los disponibles actualmente, las combinaciones actuales tienen un riesgo de interacciones mucho menor dado que se usan mucho menos los potenciadores farmacocinéticos . Sin embargo, la combinación formada por tenofovir disoproxil fumarato (TDF)/emtricitabina (Truvada®) y atazanavir (Reyataz® ) potenciado por ritonavir (equivalente farmacéutico genérico [EFG], Norvir ®, aún bastante usada hoy en día, presenta un potencial de interacción similar a las de los regímenes más problemáticos usados en 1999 (zidovudina [EFG, AZT, Retrovir®], didanosina [ddI, Videx®] y nelfinavir [Viracept®] o saquinavir [Invirase ®] potenciado por ritonavir).
En cuanto a las comedicaciones más frecuentemente usadas en personas con el VIH sobre la base de las comorbilidades identificadas en el estudio POPPY (véase La Noticia del Día 11/04/2019 ) –estas serían principalmente frente a enfermedades metabólicas, cardiovasculares y de salud mental– los autores del estudio de revisión procedieron a evaluar su potencialidad para interaccionar con los antirretrovirales usados actualmente.
Un total de 156 tratamientos frente a las comorbilidades antes descritas fueron identificados como potencialmente asociados a interacciones con alguno o algunos de los antirretrovirales prescritos actualmente .
Los regímenes antirretrovirales que contenían un potenciador farmacocinético fueron los que presentaron un mayor potencial para interaccionar, mientras que los inhibidores de la integrasa no potenciados fueron aquellos con menor potencial de interacción (clínicamente negligible). Los tratamientos basados en rilpivirina (Edurant®, también en Juluca®, Eviplera® y Odefsey®) también presentaron un bajo potencial de interacciones.
Un sondeo belga también presentado en la EACS halló que la proporción de potenciales interacciones aumentó significativamente entre los años 2012 y 2016, principalmente por causa del uso de fármacos para tratar patologías cardiovasculares y el uso de vitaminas y otros suplementos nutricionales .
Un total de 911 personas en tratamiento antirretroviral en el año 2012 y 1.036 que lo recibían en el año 2016 fueron incluidas en el estudio (729 de ellas aportaron datos en ambos años).
En 2016, el 4% de los participantes tenían, al menos, una interacción potencialmente grave.
Principalmente involucraba fármacos frente a patologías cardiovasculares (el 41%), enfermedades respiratorias (el 21%) o inhibidores de la bomba de protones gástrica (el 20%). El principal fármaco involucrado fue lercarnidipino, un fármaco para tratar patologías cardiovasculares. El 70% de las personas con estas interacciones tomaban un inhibidor de la proteasa potenciado y el 17% tomaban cobicistat (Tybost®, también en Genvoya®, Evotaz®, Rezolsta®, Symtuza ® y Stribild®)
La mitad de los participantes en 2016 presentaba interacciones de importancia menor. Casi un tercio se correspondieron a suplementos alimenticios, que fueron los principales responsables del aumento entre 2012 y 2016 de este tipo de interacciones . Muchos de los suplementos implicados contenían calcio, que no debería ser tomado a la vez que dolutegravir (Tivicay®, también en Juluca ® y Triumeq®) y se recomienda separar su toma hasta dos horas (si se toma antes de dolutegravr) o seis (si se toma después).
Por último, un equipo de investigadores noruegos presentó un estudio en la EACS que analizó las prescripciones de antirretrovirales y otros medicamentos en 8.192 personas atendidas entre los años 2012 y 2018.
El 82% de los participantes tomaba, al menos, otra medicación aparte de los antirretrovirales y el 17% tomaba una combinación con potencial interacción. El 6% tomaba una medicación contraindicada con su tratamiento antirretroviral .
Las principales comedicaciones con potenciales interacciones fueron los antiinflamatorios diclofenaco y ibuprofeno; el sedante zolpidem y el inhibidor de la bomba de protones gástrica pantoprazol.
Entre las contraindicadas, las más frecuentemente prescritas fueron pantoprazol, el anticonceptivo levonorgestrel-etinilestradiol y el antiasmático mometazona. La mayoría de contraindicaciones tuvieron lugar entre quienes tomaban rilpivirina, doravirina (Pifeltro®, también en Delstrigo®) o darunavir (Prezista®) potenciado por ritonavir.
Los resultados de los estudios muestran como las interacciones son aún frecuentes entre antirretrovirales y otras comedicaciones. Cabe esperar que el problema se agrave en los próximos años dado el envejecimiento progresivo de las personas con el VIH, por lo que el uso de bases de datos automatizadas será cada vez más imprescindible para minimizar errores de prescripción.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gTt ).
Referencias: Gibbons S et al. Drug interaction profiles for first line antiretroviral therapy and selected fixed-dose antiretroviral combinations over 20 years of the Liverpool Drug Interaction website. 17th European AIDS Conference, Basel, abstract BPD1/3, 2019.
El Moussaoui M et al. Evolution of drug interactions with antiretroviral medications in HIV-infected patients. 17th European AIDS Conference, Basel, abstract BPD1/2, 2019.
Heggelund L et al. Retrospective analysis of co-medication patterns among patients treated for HIV, and potential interactions with antiviral treatment, in Norway during 2012-2018 using the Norwegian population-based prescription database. 17th European AIDS Conference, Basel, abstract BPD1/4, 2019.
