Por primera vez en estas directrices se incluye el uso de tenofovir alafenamida (TAF) y también se presentan datos sobre cuándo y cómo interrumpir el tratamiento de esta infección
La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) presentó la actualización de las recomendaciones de práctica clínica para el manejo de la hepatitis B en el transcurso de una sesión especial de la Conferencia Internacional del Hígado (EASL 2017), celebrada recientemente en la ciudad de Ámsterdam (Países Bajos). Estas directrices han sido publicadas en la edición digital de Journal of Hepatology y aparecerán en la versión impresa de esta revista el 2 de agosto de 2017.
En las directrices actualizadas se incluyen los principales avances producidos en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B, una infección que afecta a unos 240 millones de personas en el mundo. El objetivo es ofrecer una orientación clara a los profesionales médicos y a los pacientes sobre cómo manejar la infección por el virus de la hepatitis B (VHB).
En la guía se refleja un mayor grado de conocimiento sobre la historia natural de la infección y se reconoce que durante la denominada fase “inmunotolerante” (la primera fase de la infección crónica por este virus), las personas con el VHB pueden experimentar un progreso de su enfermedad hepática y correr riesgo de desarrollar cáncer de hígado.
Se ha propuesto una nueva nomenclatura para referirse a las diferentes fases de la infección crónica por el VHB según los marcadores serológicos: 1.- infección por VHB crónica HBeAg positiva; 2.- hepatitis B crónica HBeAg positiva; 3.- infección por VHB crónica HBeAg negativa; 4.- hepatitis B crónica HBeAg negativa; y 5.- fase HBsAg negativa.
Así, la primera fase se denominará “infección por VHB crónica HBeAg positiva”, caracterizada por la presencia del antígeno “e” del VHB, junto con un nivel elevado de ADN del VHB, un nivel normal de la enzima hepática ALT y un nivel mínimo o nulo de necroinflamación del hígado o fibrosis.
Por el contrario, la segunda fase, “hepatitis B crónica HBeAg positiva” se caracterizaría por una elevada carga viral del VHB, unos niveles elevados de ALT, un nivel de moderado a grave de necroinflamación hepática y fibrosis progresiva.
La tercera fase, anteriormente denominada fase de “portador inactivo", se conoce ahora como fase de “infección por VHB crónica HBeAg-negativa”, mientras que la cuarta fase se denominaría “hepatitis B crónica HBeAg negativa”. Por última, la quinta fase (conocida como fase “oculta” de la infección por el VHB) pasaría a conocerse como “fase HBsAg negativa”, cuya característica principal sería que el antígeno de superficie del VHB estaría indetectable.
En cuanto al tratamiento frente a la hepatitis B, su principal objetivo es conseguir unos niveles indetectables de ADN del VHB, empleando fármacos de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido. La pérdida del HBeAg y la seroconversión puede ser un síntoma que refleje la existencia de un control inmunitario parcial y la pérdida del HBsAg constituye el criterio de medición óptimo, considerado a menudo como la cura funcional, pero ambos fenómenos se dan en raras ocasiones con las terapias disponibles en la actualidad.
Las directrices recomiendan que tomen tratamiento las personas con un nivel de ADN del VHB por encima de 2.000 UI/mL, niveles elevados de ALT y, al menos, un nivel moderado de necroinflamación hepática o fibrosis. Además, las personas que presentan cirrosis deberían empezar el tratamiento con independencia de la carga viral o de los niveles de ALT. Por último, las personas con niveles elevados de ADN del VHB (por encima de 200.000 UI/mL) y niveles elevados de ALT deberían empezar el tratamiento con independencia de su grado de cirrosis.
Las directrices establecen que el tratamiento de elección consista en un fármaco potente de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido que presenten una elevada barrera a la resistencia. Entre los medicamentos que cumplen este requisito estarían entecavir (Baraclude®), tenofovir disoproxil fumarato (TDF, Viread®) y tenofovir alafenamida (TAF, Vemlidy®). Este último fármaco ha sido recientemente añadido a las directrices de tratamiento ya que presenta un mejor perfil de efectos secundarios óseos y renales que su formulación predecesora, tenofovir TDF, por lo que el uso de TAF supone una ventaja para las personas en situación de riesgo de sufrir este tipo de problemas.
Tres fármacos de la familia de los análogos de nucleósidos han quedado fuera de la lista de opciones recomendados debido a su menor eficacia y a que tienen una menor barrera al desarrollo de resistencias: lamivudina (Epivir®), adefovir (HepSera®) and telbivudina (Sebivo® o Tyzeka®).
También hay que señalar que las directrices en general no recomiendan el uso de interferón pegilado junto con los análogos de nucleósido/nucleótido.
Existe cierta controversia sobre cuándo interrumpir la terapia. Esto podría hacerse tras dar negativo en el antígeno de superficie (HBsAg), pero es un resultado que no es habitual. En el caso de las personas sin cirrosis que han alcanzado la seroconversión HBeAg y la de aquellas que mantienen una carga viral de ADN del VHB indetectable durante un tiempo prolongado, la decisión de interrumpir el tratamiento queda a la discreción de los profesionales médicos.
En relación con determinadas poblaciones con características especiales, las directrices afirman que todas las personas coinfectadas por el VIH y hepatitis B deberían iniciar el tratamiento con una terapia antirretroviral que incluya tenofovir TDF o tenofovir TAF, fármacos que presentan actividad frente a los virus que provocan ambas infecciones.
En el caso de personas coinfectadas por el VHB y el virus de la hepatitis delta (VHD), la opción de tratamiento recomendada es el uso de interferón pegilado durante como mínimo 48 semanas.
En el caso de las personas coinfectadas por hepatitis B y C, el tratamiento de la hepatitis C empleando combinaciones de antivirales de acción directa (DAA) puede producir una reactivación de la infección por el VHB. Por este motivo, en el caso de los pacientes HBsAg positivos se debería valorar la posibilidad de utilizar una profilaxis concurrente con análogos de nucleósido/nucleótido cuando se inicia el tratamiento con DAA. Por su parte, las personas HBsAg negativas deberían ser monitorizadas y comprobar si se ha producido una reactivación de la infección por VHB si sus niveles de ALT aumentan.
La reactivación de la hepatitis B también puede producirse si la persona tiene que tomar quimioterapia o algún tipo de terapia inmunosupresora. Las directrices recomiendan que tanto las personas HBsAg positivas como las HBsAg negativas en situación de riesgo que vayan a tomar dicho tratamiento también deberían tomar tenofovir TDF, tenofovir TAF o entecavir de forma preventiva.
En cuanto a las opciones de tratamiento futuras, las directrices hacen un repaso de las posibles terapias frente al VHB y el VHD. Los análogos de nucleósido y nucleótido son capaces de controlar la replicación del VHB de forma prolongada, pero en raras ocasiones se consigue su erradicación del organismo. Por ese motivo se están estudiando diversas estrategias terapéuticas que permitan alcanzar el aclaramiento del HBsAg o una cura funcional que permita interrumpir el tratamiento sin que se produzca un repunte del virus. Los enfoques más prometedores en este momento se centran en el uso de antivirales de acción directa contra el VHB (como inhibidores de la entrada o inhibidores del ensamblaje de la cápside viral) así como de terapias que potencien la respuesta inmunitaria contra el virus.
Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: European Association for the Study of the Liver EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatology, 2017 (available in advance online).
