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Regresión de la fibrosis hepática avanzada tras un tratamiento eficaz frente a la hepatitis C

Aunque la fibrosis avanzada mejora en la mayoría de los pacientes tras la curación de la infección por el VHC, en una cuarta parte la fibrosis todavía persiste

De acuerdo con los resultados de un estudio sueco publicado en la edición de febrero de la revista Journal of Viral Hepatitis, las personas con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) mejoran de forma significativa la fibrosis hepática avanzada tras lograr eliminar el VHC gracias al tratamiento. Este buen resultado se ve ensombrecido por el hecho de que la persistencia de la fibrosis avanzada se registre en una cuarta parte de los pacientes y empeore en un pequeño grupo de estos lo que subraya la necesidad de seguir controlando de manera regular a estos pacientes tras la curación del VHC. Entre los factores de riesgo de fibrosis avanzada persistente se incluye tener cirrosis hepática antes de recibir tratamiento, edad avanzada y un elevado índice de masa corporal.

Es bien sabido que el riesgo de morbimortalidad en pacientes con infección crónica por el VHC está relacionado con el estadio de fibrosis. Por lo tanto, el diagnóstico preciso del estadio de fibrosis resulta crucial en el tratamiento de los pacientes con hepatitis C.

El estándar actual del tratamiento frente al VHC consiste en la combinación de antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) que permiten curar la infección a una amplia de mayoría de los pacientes, con una buena tolerabilidad y con un curso corto de tratamiento. El objetivo del tratamiento es conseguir una respuesta virológica sostenida (RVS), es decir que el ARN del VHC esté indetectable 12 semanas después de finalizar el tratamiento, lo que es sinónimo de la curación de la infección por el VHC. Sin embargo, muchas personas fueron tratadas de la hepatitis C en el pasado con una combinación ya en desuso formada por interferón y ribavirina.

Con el fin de arrojar más luz sobre los efectos a largo plazo de la eliminación del VHC sobre la enfermedad hepática, un grupo de investigadores suecos evaluaron a pacientes que tenían fibrosis avanzada antes de iniciar un tratamiento frente a la hepatitis C basado en interferón. Además, los investigadores quisieron determinar los factores de riesgo asociados con la persistencia de la fibrosis hepática avanzada tras obtener RVS al tratamiento.

Los expertos diseñaron un estudio de corte transversal en el que participaron 269 personas con infección crónica por el VHC que lograron una RVS al tratamiento. Todos ellos tenían fibrosis avanzada (F3) o cirrosis (F4) antes del inicio de la terapia. No se incluyeron en el estudio pacientes con cáncer hepático ni coinfectados por el VIH.

Para medir el estadio de fibrosis tras la curación de la infección por el VHC se utilizó la elastografía transitoria (también conocida con el nombre comercial FibroScan®), un método diagnóstico no invasivo que permite estimar la rigidez hepática, es decir el daño producido en el hígado en pacientes con enfermedades hepáticas. Una rigidez hepática de 9,5 kPa es indicativa de fibrosis avanzada y una de 12,5 kPa o superior muestra la presencia de cirrosis. Se obtuvo información demográfica y datos clínicos de los historiales médicos de los pacientes. Todos los pacientes incluidos en el estudio habían sido tratados con regímenes que incluían interferón.

El estadio de fibrosis anterior al tratamiento fue determinado por medio de biopsia hepática en 181 pacientes, por elastografía transitoria en 81 participantes y por un diagnóstico clínico de cirrosis en siete pacientes. En total, un 44% de los pacientes tenían cirrosis antes del tratamiento. Un 59% de los participantes fueron hombres y la mediana de edad en el momento de lograr la respuesta virológica sostenida fue de 53 años.

La duración mediana del seguimiento clínico fue de 7,7 años, aunque esta cifra varió de forma considerable. El tiempo de seguimiento se situó por debajo de los 5 años en 115 pacientes, entre 5 y 10 años en 70 participantes y por encima de los 10 años en 84 personas.

La mediana del índice de masa corporal en el seguimiento fue de 26 kg/m2 –un valor que indicaría sobrepeso– y un 17% tuvieron un valor de IMC superior a 30 kg/m2, lo que indicaría obesidad. La diabetes se diagnosticó en un 13% de los participantes de los cuales alrededor de una quinta parte la desarrolló tras conseguir curarse de la hepatitis C. La mediana de rigidez hepática a nivel basal fue de 13,9 kPa, pero descendió a 6,6 kPa durante el seguimiento. Los pacientes que tenían cirrosis antes del tratamiento tuvieron de forma significativa una rigidez hepática mayor después de curarse (mediana de 8,5 kPa) que los pacientes que tenían fibrosis avanzada antes del tratamiento (mediada de 6 kPa).

La mayoría (87%) de los pacientes con fibrosis avanzada antes del tratamiento experimentaron una mejora de la rigidez hepática tras la curación. De forma similar, la rigidez hepática mejoró tras la curación en el 83% de los pacientes con cirrosis antes de recibir el tratamiento. La rigidez hepática pareció disminuir con el paso del tiempo en los pacientes con cirrosis antes del tratamiento: si un 48% de los pacientes con menos de 5 años de seguimiento todavía tenían una medición de rigidez hepática por encima de los 9,5 kPa, este porcentaje disminuyó hasta un 21% en aquellos pacientes que fueron seguidos durante 10 años o más.

Sin embargo, no se observó una regresión de la fibrosis en un 17% de los pacientes que tenían fibrosis avanzada antes de recibir el tratamiento. Tampoco se observó una mejora de la enfermedad hepática en un 13% de los pacientes con cirrosis antes del empezar el tratamiento. Además, en un 5% de los participantes, el estadio de fibrosis empeoró tras conseguir curarse.

En general, 64 participantes (24%) tuvieron unos valores medios de rigidez hepática de, como mínimo, 9,5 KPa tras la curación, lo que indica la persistencia de fibrosis avanzada. Aproximadamente, tres cuartas partes de estos tenían cirrosis antes de empezar el tratamiento. La persistencia de fibrosis avanzada tras la curación se asoció con tener cirrosis antes del tratamiento (cociente de probabilidades [CP]= 3,9; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,0 – 7,2), tener 55 años o más de edad (CP= 2,3; IC95%: 1,2 – 4,3) y un índice de masa corporal por encima de 25 kg/m2 (CP = 2,3; IC95%: 1,1 – 4,6).

Siete pacientes con fibrosis avanzada antes del tratamiento progresaron a cirrosis después de haberse curado. Todos ellos tenían más probabilidades de tener diabetes que los que no progresaron a cirrosis (p=0,02).

En sus conclusiones los investigadores sugieren que a los pacientes con sobrepeso se les debería recomendar adelgazar antes de empezar el tratamiento frente a la hepatitis C y apoyarlos para lograr este objetivo.

De acuerdo con los investigadores, aunque su estudio no fue diseñado para evaluar la correlación entre medición de la rigidez hepática y el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma celular, en el estudio se registraron casos de pacientes que, incluso habiendo experimentado una mejora de la fibrosis, desarrollaron cáncer de hígado hasta 15 años después de curarse. Este hallazgo subraya la importancia del continuar realizando el cribado del cáncer de hígado incluso en pacientes en los que se ha producido una regresión de la cirrosis tras la curación.

Los autores de esto estudio destacan que la regresión de la fibrosis hepática tras la curación se produjo en la amplia mayoría de los pacientes del estudio tras un largo seguimiento. Además, de acuerdo con sus hallazgos, consideran que la regresión de la fibrosis es un proceso continuo a largo plazo y a lo largo de los años.

Fuente: Infohep / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Hedenstierna M, Nangarhari A, El-Sabini A, et al. Cirrhosis, high age and high body mass index are risk factors for persisting advanced fibrosis after sustained virologic response in chronic hepatitis C. J Viral Hep, online edition, 2018.

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