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  1. VAX: Boletín sobre Vacunas del SIDA 9, septiembre 2007

Estimaciones de prevalencia del VIH: ¿realidad o ficción?

Ciencia y política a menudo entran en conflicto. Puede que no exista mejor ejemplo de ello que el tema del VIH en Suráfrica. Allí, donde existen más personas con VIH que en cualquier otro lugar del mundo, la ciencia del VIH/SIDA y el uso de los antirretrovirales para tratar a las personas ya infectadas han constituido asuntos políticos increíblemente controvertidos.

La política ha estado también siempre presente en primera línea de la pandemia de VIH/SIDA en todas partes del mundo. Incluso antes de que tuviera nombre, el VIH era un asunto político. Cuando empezó a propagarse por primera vez en Estados Unidos, acabando rápidamente con la vida de los infectados, las personas que pronto serían catalogadas como activistas del SIDA imploraron al gobierno de Estados Unidos que debatiera abiertamente y se enfrentara activamente a esta nueva enfermedad. Como resultado, existe más legislación en Estados Unidos dedicada al VIH/SIDA que a cualquier otra enfermedad.

Ahora, hay quien sugiere que ciencia y política podrían estar chocando de nuevo, en esta ocasión respecto al modo fundamental en que los científicos miden el alcance de la epidemia mundial de VIH/SIDA. Algunos epidemiólogos, cuya tarea es realizar el seguimiento de la progresión de las epidemias, han puesto en cuestión la precisión de las estimaciones de prevalencia mundial del VIH, que representan el número total de personas que se cree que están infectadas por el virus en una región o país en un momento determinado. Los datos de prevalencia son usados por los gobiernos, agencias de salud pública y organizaciones donantes para calibrar la gravedad de la pandemia y esto, a su vez, impulsa las decisiones sobre cómo y dónde se gasta el dinero tanto en prevención como en tratamiento del VIH.

En los últimos años, muchas de las estimaciones de prevalencia del VIH han sido revisadas sobre la base de mejores datos. Prácticamente en todos los casos, las nuevas estimaciones son menores de lo que se pensaba anteriormente, en ocasiones de forma llamativa. Como resultado, el número total de personas en el mundo que se cree que están infectadas por VIH sigue disminuyendo. Hace unos años, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) estimó que había 42 millones de personas infectadas por VIH. En 2006, ese número se sitúa algo por debajo de 40 millones. La cuestión de la exactitud de las estimaciones fue puesta en primer plano recientemente cuando la India, un país en el que ONUSIDA había estimado previamente que vivían 5 millones de personas con VIH, redujo a la mitad sus cifras de prevalencia de VIH.

Pero contar con estimaciones de prevalencia más exactas no significa que la epidemia esté bajo control. "Incluso aunque se rebajen las cifras [de prevalencia del VIH] a la mitad en el África subsahariana, sigue constituyendo un enorme problema", afirma James Chin, un epidemiólogo retirado y académico de la Universidad de California en Berkeley (EEUU).

Obtener mejores datos


Los epidemiólogos generan las estimaciones de prevalencia del VIH a partir de los datos de infección por VIH en pequeños subconjuntos de la población. A continuación estos datos epidemiológicos son combinados con las estimaciones nacionales de población en modelos matemáticos. A menudo, se informa de estas cifras de prevalencia como un porcentaje, para indicar que en un determinado país se cree que un determinado tanto por ciento de la población tiene VIH.

En Suráfrica, ONUSIDA estima que la prevalencia nacional de VIH en adultos de entre 15 y 49 años ronda el 19%. El número de infecciones por VIH no está distribuido de forma equivalente entre la población. En muchos países la epidemia está contenida principalmente en determinadas regiones o en grupos que están en una situación de especial alto riesgo, como los usuarios de drogas inyectables o los/as trabajadores/as sexuales. En determinadas regiones de Suráfrica, o en poblaciones en situación de alto riesgo, las estimaciones de prevalencia pueden doblar las cifras nacionales.
Desde sus inicios en 1995, ONUSIDA y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han publicado estimaciones anuales de la prevalencia regional del VIH y estimaciones semestrales de la prevalencia nacional del VIH, que sirven como medición estándar de la extensión de la pandemia y, por tanto, reciben mucha atención internacional.

Existen varios factores que contribuyen al descenso de la prevalencia del VIH, entre ellos el aumento o mejora de la vigilancia de la infección por VIH en muchos países, mejores estimaciones de población y modelos por ordenador más precisos para estimar la prevalencia. La influencia positiva de las campañas de prevención del VIH también juega un papel, aunque a menudo es difícil de establecer directamente.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, las recientes revisiones de las cifras de ONUSIDA se han debido a la recopilación de mejores datos que representan con más precisión la carga de la infección por VIH en los países individuales. Muchos países están realizando una vigilancia más rigurosa de sus epidemias de VIH, tanto en la población general como en los grupos en situación de alto riesgo, bien aumentando el acceso a los servicios de realización de counselling y prueba voluntarios o bien realizando encuestas en los hogares como parte de estudios demográficos y sanitarios (DHS) más amplios. Estas encuestas nacionales, o basadas en la población, permiten a los investigadores realizar el seguimiento de la propagación de varias enfermedades en los países en desarrollo y monitorizar las tendencias en la salud general de una población. En las encuestas de DHS, los investigadores realizan visitas de forma aleatoria a un grupo seleccionado de hogares de una comunidad y reúnen información médica de los miembros familiares disponibles. Recientemente, esta encuesta fue modificada para incluir la obtención de muestras de saliva que podrían posteriormente emplearse para realizar una prueba de VIH.

Anteriormente, las estimaciones de prevalencia se basaban principalmente en datos reunidos de mujeres embarazadas que acudían a las clínicas antenatales, uno de los pocos entornos donde la prueba del VIH es casi obligatoria. El método original de extrapolar la prevalencia a partir de los datos de las mujeres embarazadas fue establecido en los años 80 por Chin cuando trabajaba en el Programa Mundial sobre SIDA en la OMS, mucho antes de que la tarea de realizar el seguimiento de la pandemia pasara a ser competencia de ONUSIDA. La idea era que los datos de prevalencia del VIH obtenidos de mujeres sexualmente activas constituirían un buen marcador subrogado de la prevalencia nacional.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos datos no eran representativos de la infección por VIH para la población completa. La mayoría de las clínicas antenatales están situadas en zonas urbanas, donde la prevalencia de VIH por lo general es mucho mayor y las mujeres embarazadas que se podrían aprovechar del cuidado sanitario por lo general cuentan con mayores ingresos, lo que introduce otro sesgo. Zambia realizó su primer estudio sanitario basado en la población y encontró que las estimaciones para la prevalencia del VIH basadas en el número de mujeres embarazadas seropositivas eran idénticas en las zonas urbanas, pero el descuido de las poblaciones rurales condujo a una gran sobreestimación de la prevalencia general del VIH en el país. "Los datos de las clínicas antenatales ayudan al seguimiento de las tendencias en el tiempo", afirma Karen Stanecki, una consejera de alto rango de ONUSIDA en Suiza. Pero, tal como han mostrado las revisiones, puede que no constituya un buen modo de predecir la prevalencia nacional del VIH/SIDA. "La intención [con los datos provenientes de las mujeres embarazadas] es de monitorizar los cambios, no de predecir el número real de personas infectadas", afirma Prabhat Jha, profesor de epidemiología en el Centro para la Investigación en Salud Mundial de la Universidad de Toronto (Canadá).

Cuidado con el descenso de las estimaciones


Tras las presiones de las organizaciones donantes para conseguir estimaciones de prevalencia más precisas, más países comenzaron a realizar encuestas basadas en la población. Como resultado, las estimaciones de prevalencia del VIH a menudo disminuyeron, en ocasiones de forma abrupta. En 2003, tras realizar una encuesta basada en la población, Kenia redujo la estimación de su prevalencia de VIH de 2,3 millones de personas infectadas a 1,2 millones. "Se trató de una enorme reducción", dice Chin.

Después de esto, más de una docena de países realizaron encuestas basadas en la población que condujeron a la revisión de las estimaciones de prevalencia de ONUSIDA. En Etiopía, el número total de personas con VIH se redujo a la mitad, un millón. Camboya también rebajó sus estimaciones de prevalencia nacional, del 1,8% de la población a menos del 1%. La India ha sido uno de los últimos países en publicar nuevas cifras que muestran que las estimaciones de prevalencia nacional de VIH son sólo la mitad de las anteriormente extrapoladas por ONUSIDA.

Actualmente, treinta países han realizado encuestas basadas en la población para ayudar a realizar mejores estimaciones de la extensión de sus epidemias de VIH/SIDA. En Benin, Malí y Níger, los resultados de estas encuestas fueron prácticamente idénticos a las cifras estimadas empleando los datos de las clínicas antenatales, pero en la mayoría de los casos las nuevas cifras fueron inferiores.

Las encuestas basadas en la población presentan varias ventajas: llegan a más personas en las zonas rurales e incluyen a hombres, que obviamente están excluidos de las encuestas en las clínicas antenatales. Sin embargo, también tienen desventajas. "La otra cara de la moneda es que las personas podrían rechazar la prueba del VIH", afirma Stanecki. "Esto introduce un sesgo." Estas encuestas nacionales también se ven limitadas a países donde existe una epidemia de VIH/SIDA bien desarrollada. "No recomendamos que se realicen en países con una prevalencia de bajo nivel", añade Stanecki. Las encuestas basadas en la población solamente son aplicables en países donde al menos el 1% de la población tiene VIH, lo que excluye a muchos países.
Estas encuestas también tienden a excluir a personas marginadas que a menudo tienen el mayor riesgo de infección por VIH, entre ellas los usuarios de drogas inyectables, los trabajadores sexuales o las personas que trabajan lejos de casa. En países donde la epidemia del VIH aún está confinada a grupos en situación de alto riesgo, las encuestas basadas en la población podrían, en consecuencia, infravalorar el número total de personas infectadas. Para ajustar estas discrepancias, los epidemiólogos cuentan con otros datos reunidos específicamente en esas poblaciones. Sin embargo, los modelos aún son bastante imperfectos. "Siempre va a haber mucho sesgo", afirma Seth Berkley, director general de IAVI, que estuvo implicado en el seguimiento de la epidemia de VIH en Uganda cuando los epidemiólogos empezaron a estimar la prevalencia allí por primera vez. Sin embargo, para la mayoría de las enfermedades hay pocas personas preocupadas por la precisión de las estimaciones de prevalencia. "Las cifras de VIH probablemente son mejores que para cualquier otra enfermedad en la historia", añade Berkley. "Es el SIDA el que ha constituido la gran controversia."

Además, la responsabilidad de reunir mejores datos recae en los países individuales que tienen que pagar y realizar las encuestas basadas en la población. "Nosotros no realizamos ninguna encuesta", afirma Stanecki. "La vigilancia la realizan los propios países." ONUSIDA y la OMS trabajan con los países, mantienen talleres regionales de formación sobre herramientas de modelado y ayudan en la realización de los cálculos de estimación de la prevalencia nacional del VIH.

Política en acción


Existen motivos políticos obvios tanto a favor como en contra de que las naciones individuales reúnan mejores datos sobre el alcance de la epidemia de VIH/SIDA. Algunos países se sienten motivados a realizar encuestas nacionales para mostrar que la epidemia no es tan mala como sugieren las estimaciones y para demostrar a la comunidad internacional que el gobierno está manejando la epidemia. Otros países podrían mostrarse recelosos a la hora de mostrar que el problema del VIH/SIDA es menor de lo pensado, ya que podría resultar en un recorte de financiación para los programas relacionados con el SIDA del país. Esta controversia se ha resucitado cuando la Organización Nacional para el Control del SIDA de la India (NACO, en sus siglas en inglés) hizo públicas en julio las nuevas estimaciones de prevalencia, en cooperación con ONUSIDA y la OMS.

NACO declaró que las nuevas estimaciones fueron resultado de un aumento considerable del número de sedes de realización de prueba del VIH tanto en zonas rurales como urbanas y en estados de la India con baja prevalencia, así como de la realización de encuestas nacionales intensivas. La mayoría coincide en que estas nuevas estimaciones son más precisas que las anteriores. Jha se refiere a las estimaciones de prevalencia anteriores en la India como "estimaciones aproximadas" y afirma que "las fuentes de los nuevos datos son mejores, aunque aún no perfectas". Sigue existiendo el riesgo de que al basar las nuevas estimaciones de prevalencia en las encuestas nacionales, con un acceso limitado a las personas en situación de alto riesgo, se pueda infravalorar el alcance del problema.

A medida que las estimaciones de prevalencia del VIH siguen disminuyendo, algunos epidemiólogos ponen en cuestión si la política podría estar interfiriendo con la ciencia de seguimiento de la pandemia. "Cada año obtenemos nuevas cifras de ONUSIDA, pero no tenemos un acceso sencillo a los análisis y cálculos que las sustentan", afirma David Ho, director del Centro de Investigación en SIDA Aaron Diamond de la ciudad de Nueva York. "Estos [análisis] deberían estar disponibles para que toda la comunidad científica pueda comentarlos, junto con las conclusiones y las extrapolaciones", afirma.
Stanecki afirma que este proceso ya se está realizando. ONUSIDA designa un grupo de referencia, en el que se incluyen científicos y expertos independientes, para revisar los modelos y publica todos los hallazgos de este grupo, declara. Sin embargo, el método exacto empleado para establecer las nuevas cifras de prevalencia en la India aún no se ha hecho público. Jha dice que, si acaso, la experiencia de la India debería servir para hacer las cifras de prevalencia "completamente transparentes en el futuro".

Cuidado con la diferencia


Sean o no las cifras demasiado altas, la financiación y expansión de los programas de prevención y tratamiento del VIH sigue siendo un asunto crítico. Sólo una minoría de las personas con VIH en los países en desarrollo recibe actualmente un tratamiento antirretroviral (ARV) salvador y sólo el último año, otros 4 millones de personas se infectaron por el virus.

Aún existe una enorme diferencia entre lo que se necesita para controlar y, finalmente, poner fin a la pandemia del VIH/SIDA y lo que actualmente se está haciendo. "Las cifras son más bajas, pero sigue existiendo la posibilidad de un crecimiento explosivo", afirma Jha. Existe una abrumadora necesidad de mejorar la disponibilidad de antirretrovirales para las personas con VIH en los países en desarrollo, así como de nuevos métodos de prevención, incluyendo vacunas del SIDA, para ayudar a prevenir las millones de nuevas infecciones por VIH que todavía se producen cada año. "Lo que la India y el resto del mundo debería hacer es centrarse en la prevención, especialmente en las poblaciones en situación de alto riesgo y seguir acelerando la investigación de la vacuna", afirma Jha.

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