El debate sobre las tecnologías de la prevención del VIH es la atracción principal en un encuentro internacional
A lo largo de los últimos años, el número de personas que recibe terapia antirretroviral (ARV) en países en desarrollo ha aumentado constantemente gracias a los esfuerzos realizados por el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y otros programas internacionales, incluyendo el PEPFAR (siglas en inglés de Plan de Emergencia Presidencial para Aliviar el SIDA). Sin embargo, el número de nuevas infecciones por VIH sigue siendo alto (cuatro millones de nuevas personas infectadas el pasado año) y esto ha atraído la atención de nuevo sobre la detención de la transmisión del virus. La necesidad de centrarse en mejorar los servicios de prevención fue puesta plenamente de relieve en la XVI Conferencia Internacional del SIDA de la IAS (siglas en inglés de la Sociedad Internacional del SIDA), celebrada en Toronto, Canadá, entre el 13 y el 18 de agosto, en la que se reunió la cantidad récord de 26.000 asistentes de todo el mundo. Bill Gates, que realizó un discurso durante la sesión inaugural de la conferencia, dijo que “el objetivo del tratamiento universal, o incluso el objetivo más modesto de aumentar de forma significativa el porcentaje de personas que reciben tratamiento, no puede realizarse a menos que reduzcamos de forma drástica la tasa de nuevas infecciones”.
En los días siguientes ganaron importancia cuestiones relacionadas con aumentar los programas de prevención e investigación del VIH con nuevos enfoques para prevenir la transmisión, incluyendo el debate sobre los ensayos en marcha sobre microbicidas, circuncisión masculina y profilaxis pre-exposición (PREP, véase artículo de ‘Lo más destacado’ del VAX de mayo de 2006, ‘Tratamiento como prevención’). Aún se está probando la eficacia de alguno de estos enfoques, pero existe un optimismo compartido entre los investigadores respecto a que una combinación de estas estrategias, junto con continuos esfuerzos de educación, ayudará a reducir la expansión de la epidemia. Pocos oradores, incluyendo el antiguo presidente de EE UU Bill Clinton, que realizó varias apariciones durante los primeros días de la conferencia, dejaron de señalar la abrumadora necesidad de contar con nuevas tecnologías de la prevención y finalmente una vacuna preventiva. “Hasta que consigamos una vacuna, el camino será duro”, afirmó Clinton.
Sopa de letras
La promoción de la estrategia ABC (siglas que en inglés provienen de los conceptos: abstinencia, fidelidad y uso de condones) ha sido durante mucho tiempo un motivo de controversia en el campo de la prevención del VIH dado que ofrece nuevas opciones a las mujeres, que a menudo no son capaces de negociar el uso del condón, incluso dentro del matrimonio. Ahora que existen nuevas tecnologías de la prevención en desarrollo, los investigadores están introduciendo una nueva serie de acrónimos de prevención. El último, conocido como CBS (del inglés: circuncisión, métodos barrera [como el diafragma femenino] e intercambio de jeringuillas), constituye la nueva remesa de opciones que los investigaciones esperan que entren a formar parte del arsenal de prevención y sean implementados más ampliamente.
Los resultados del primer estudio prospectivo en Suráfrica que demostró que la circuncisión masculina en adultos podría reducir el riesgo de transmisión del VIH a los hombres fueron presentados hace un año en el encuentro de IAS en Río de Janeiro (véase el artículo ‘Lo más destacado’ del VAX de agosto de 2005, “La respuesta global”). Otros tres ensayos sobre circuncisión están en marcha en Kenia y Uganda, y recientemente un Comité de Seguimiento y Seguridad de los Datos (DSMB, en sus siglas en inglés) analizó los datos ínterin de dos de estos ensayos patrocinados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID en sus siglas en inglés), uno de Uganda y otro de Kenia. Los datos sobre eficacia en este momento no son suficientes para detener cualquier ensayo, pero se recomendó realizar otro análisis antes de que los ensayos concluyan en septiembre de 2007. Numerosas autoridades sanitarias, incluyendo las que están en el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA), aprovecharon la oportunidad que ofreció la conferencia para afirmar que gobiernos y comunidades deberían esperar a que se disponga de más información antes de recomendar este procedimiento quirúrgico en las regiones con altas tasas de prevalencia del VIH. Aun así, el tema fue mencionado a menudo por los ponentes y fue el centro de un animado debate entre los asistentes.
Los investigadores también aguardan con impaciencia los resultados de un ensayo de Fase III, actualmente en marcha, para evaluar la eficacia del diafragma femenino a la hora de prevenir la transmisión del VIH. Gita Ramjee, de la Unidad de Investigación en Prevención del VIH de Durban (Suráfrica), proporcionó una puesta al día sobre este estudio durante una sesión plenaria, en la cual informó que la inscripción de voluntarias se ha completado en sedes de Harare (Zimbabue), así como en Durban y Johannesburgo (Suráfrica).
La implementación de programas de intercambio de jeringuillas fue cubierta en una charla plenaria realizada por Alex Wodak del Hospital St. Vincent de Sydney (Australia). Wodak informó de que el 10% de todas las nuevas infecciones mundiales por VIH que tuvieron lugar el año pasado se produjeron entre usuarios de drogas inyectables (UDI). Esta ruta de transmisión del VIH es responsable del 68% de las nuevas infecciones en Ucrania y también está presente ahora en al menos 10 países de África, donde la epidemia hasta el momento había sido propulsada casi exclusivamente por la transmisión sexual. Aunque los programas de reducción de daños que promueven el intercambio de jeringuillas o proporcionan instalaciones para una inyección segura a los UDI están entre lo que Wodak denomina “las intervenciones más eficaces dentro del repertorio del VIH/SIDA”, siguen estando infrautilizados.
La siguiente generación
La siguiente generación de opciones de prevención, denominada MTV (microbicidas, tratamiento o PREP [proporcionar ARV a personas no infectadas para intentar prevenir la infección] y vacunas) también está siendo evaluada en varios ensayos clínicos en marcha. Actualmente 5 microbicidas candidatos se encuentran sometidos a ensayos de eficacia a gran escala, cuyos resultados se esperan el próximo año, y otros 14 se encuentran en ensayos tempranos de seguridad. “No estamos lejos de averiguar si un microbicida funcionará o no”, afirmó Ramjee.
Hay también cinco ensayos en marcha para probar la eficacia de PREP para prevenir la transmisión del VIH (véase el artículo de ‘Lo más destacado’ del VAX de mayo de 2006, “Tratamiento como prevención”). Leigh Peterson, uno de los investigadores principales de la organización con base en EE UU Family Health International (FHI), presentó los primeros datos preliminares sobre seguridad de un ensayo de PREP que contó con mujeres de Ghana con alto riesgo de infección por VIH. En una presentación de última hora, Peterson informó de que hasta ahora no se han detectado eventos adversos graves relacionados con la toma de tenofovir, el ARV probado en este ensayo. Peterson también declaró que entre las 936 mujeres inscritas en este estudio, sólo se produjeron 2 infecciones por VIH en el grupo de mujeres que reciben tenofovir, frente a 6 en el grupo de mujeres que reciben placebo. Pero dado que el número total de nuevas infecciones es tan pequeño, el grupo de investigadores no puede concluir todavía si este enfoque será eficaz.
En otra presentación de última hora sobre PREP se habló sobre una encuesta, realizada por un grupo de investigadores del Departamento de Salud de San Francisco (EE UU) para valorar el uso de PREP entre los hombres que participaron en eventos del orgullo gay o visitaron clínicas de enfermedades de transmisión sexual en San Francisco. Sólo 1 de los 851 hombres que completaron el cuestionario entre febrero y junio declaró emplear ya PREP en un intento de prevenir la infección por VIH y sólo el 2% de los que respondieron declaró que conocían a alguien que estaba empleando PREP. La mayoría de los hombres encuestados (68%) afirmó que estarían dispuestos a tomar ARV para intentar prevenir la infección por VIH si este método resultara ser seguro.
El grupo de investigadores también destacó los avances que se están realizando en el desarrollo y prueba de vacunas candidatas del SIDA. En una sesión plenaria sobre las dinámicas de investigación de la vacuna del VIH/SIDA, Françoise Barré-Sinoussi, del Instituto Pasteur en París (Francia), destacó los 85 ensayos de Fase I y II que han sido realizados desde 1987 con más de 30 vacunas candidatas distintas, y resumió los principales retos pendientes.
Menos que óptimo
Muchas de las vacunas candidatas actualmente en ensayos clínicos sólo son capaces de inducir respuestas inmunológicas celulares específicas al VIH, y no los anticuerpos neutralizantes que la mayoría de los investigadores considera que serán un componente necesario de la respuesta inmunológica para que una vacuna proteja completamente a una persona de la infección por VIH. Esto suscita cuestiones sobre qué cabe esperar de una vacuna que induce primariamente inmunidad celular. “Lo mejor que cabe esperar en este momento son vacunas que tengan impacto sobre la carga viral”, afirmó Ronal Veazey del Centro Nacional de Investigación con Primates de Tulane, en EE UU. A menudo se refiere a este tipo de vacuna como parcialmente eficaz dado que no proporcionaría una inmunidad esterilizante capaz de prevenir completamente la infección por VIH.
El curso de la infección a largo plazo en personas con VIH puede predecirse en parte por la cantidad de virus que circula en la sangre, una medida conocida como carga viral. Una vacuna que pudiera rebajar la carga viral aplicada en alguien que fuera posteriormente infectado por VIH podría por tanto aumentar la cantidad de tiempo requerida por esa persona para progresar a SIDA (véase ‘Lo más destacado’ en este número). Reducir la carga viral rebajaría también la probabilidad de que una persona con VIH podría a continuación transmitir el virus a otras personas y podría ayudar a limitar la expansión de la epidemia.
Dos presentaciones que corrieron a cargo de Lisa Jacobson y Thomas Quinn de la Universidad Johns Hopkins, se centraron en cómo una vacuna del SIDA parcialmente eficaz, que no protegiera contra la infección por VIH, pero redujera la carga viral, podría influir sobre el número de nuevas infecciones por VIH. La carga viral del VIH constituye el principal factor de predicción de la transmisión del VIH de madre a hijo y constituye también un factor clave determinante en la transmisión sexual, aunque Quinn reconoce que esta vía de transmisión es mucho más intricada.
Estudios de Rakai (Uganda) con parejas serodiscordantes (en las que un componente de la pareja tiene VIH y el otro no) demostró que la transmisión entre parejas no se produjo cuando la persona con VIH tenía una carga viral indetectable, es decir, que era más baja de lo que podían medir las pruebas convencionales. “Supone el factor dominante en la transmisión”, afirmó Quinn. “Si puedes modificar la transmisión, puedes controlar la epidemia”.
Esto hace que los científicos tengan la esperanza de que una vacuna parcialmente eficaz aún podría invertir el curso de la epidemia. Según Quinn, incluso una vacuna con una eficacia de sólo el 50% en la reducción de la carga viral (en 0,5-1,0 log) podría reducir de forma espectacular la prevalencia del VIH en 20 años, si simultáneamente se siguen realizando esfuerzos para estimular las existentes estrategias de prevención del VIH para contrarrestar un posible aumento del nivel de comportamientos de riesgo (desinhibición del comportamiento) entre aquellas personas que reciben la vacuna.
Varios investigadores, entre ellos Sally Blower de la Universidad de California en Los Ángeles (EE UU) y un grupo de colegas, también trabajan en el desarrollo de modelos para observar los efectos de vacunas del SIDA parcialmente eficaces sobre la expansión de la epidemia. Estos modelos ayudan a los investigadores a predecir cómo variables tales como el grado de protección ofrecido por la vacuna, el número de personas que la reciben, la duración de la protección y la reducción de la carga viral provocada por la vacuna (que se corresponde con una reducción de la capacidad de transmisión y aumento del tiempo de supervivencia) afectarían a la prevalencia del VIH.
“Lo que se necesitará con las vacunas parcialmente eficaces es una alta cobertura”, afirma Blower. En base a los modelos sobre tasas de incidencia en comunidades de hombres que practican sexo con hombres en San Francisco, calcula que en comunidades altamente afectadas y con una vacuna del SIDA del 50% de eficacia, se necesitaría vacunar al 100% de las personas para poner freno a la epidemia en estos grupos altamente afectados. Pero con la continua expansión de la epidemia, se hace más necesario que nunca el disponer de una vacuna preventiva y de esto se hizo eco Stephen Lewis, enviado especial de Naciones Unidas para el VIH/SIDA en África, que afirmó que “una vacuna es el único modo contundente y rotundo para poner fin a la pandemia”.
