En la conferencia Vacunas del Sida 2008 se mantienen los interrogantes, aunque también la determinación
La conferencia Vacunas del Sida de este año, celebrada del 13 al 16 de octubre en Ciudad del Cabo (Sudáfrica), tuvo una gran trascendencia tanto en el ámbito político como científico. Fue la primera vez que se celebró una conferencia anual en un país africano y Lynn Morris, presidenta de la misma y responsable de la Unidad del Sida del Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles de Johannesburgo, inauguró las sesiones comentando la especial significación de que tuviera lugar en Sudáfrica. “En ningún otro lugar existe una mayor necesidad de una vacuna que aquí”, afirmó, añadiendo que esta conferencia enviaba al mundo el importante mensaje de que: “No estamos tirando la toalla”.
Un significado incluso más político tuvieron los comentarios realizados por la recientemente nombrada ministra de Sanidad de Sudáfrica, Barbara Hogan. Tras apenas dos semanas en el cargo, Hogan hizó uno de sus primeros discursos públicos frente a los casi 1.000 delegados de la conferencia. “Sabemos que el VIH provoca el sida”, afirmó, dejando inmediatamente clara su posición. “La ciencia del VIH y el sida es uno de los aspectos más investigados en el campo médico”, señaló. La ministra también alabó a los organizadores de la conferencia por celebrar el encuentro en Sudáfrica. “Esta conferencia coincide con la aparición de un renovado interés en la prevención del VIH en este país. Para el Gobierno sudafricano y su pueblo, éste es el encuentro más importante que puede celebrarse en este momento”, apuntó. Hizo un llamamiento a la implementación de una educación en salud pública basada en hechos, así como al desarrollo de herramientas de prevención del VIH, de las que afirmó que eran críticas para cambiar el curso de la epidemia. Al mismo tiempo, confirmó el compromiso de Sudáfrica en la realización de ensayos clínicos sobre vacunas. Las palabras de Hogan contrastaron profundamente con las efectuadas por sus predecesores en el cargo y fueron elogiadas por los oradores posteriores.
En el frente científico, el encuentro de este año fue relevante porque supuso el primero que se celebra tras el inesperado fracaso, el pasado otoño, de la candidata a vacuna de Merck (denominada MRKAd5), basada en un vector adenovirus de serotipo 5 (Ad5), en el ensayo STEP, justo después de la conferencia de 2007. Desde entonces, el paisaje del campo de la vacuna contra el sida ha cambiado de forma drástica. “Todo el encuentro se ha basado en el fracaso del ensayo STEP”, afirmó Edward Tybicki, un profesor de microbiología de la Universidad de Ciudad del Cabo. La conferencia de este año ofreció una oportunidad a científicos, investigadores de ensayos clínicos y activistas para ponerse al día de los últimos datos del ensayo STEP, así como de los del Phambili, el segundo ensayo de prueba de concepto con MRKAd5 que está teniendo lugar en Sudáfrica. Asimismo, se debatieron algunas de las cuestiones que persisten respecto al potencial de las candidatas a vacunas de células-T tras el fracaso de MRKAd5.
Uno de los aspectos clave que suscitó interés en la conferencia fue, por supuesto, el que se refiere a los datos que están surgiendo del ensayo STEP. Desde que se hicieron públicos por primera vez los resultados el pasado mes de septiembre, se han convertido prácticamente en una noticia recurrente, al menos en algunos círculos. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, en sus siglas en inglés), perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH), declaró durante su intervención inaugural: “Hasta los jardineros de los NIH conocen los tres puntos [clave] del estudio STEP”.
Julie McElrath, directora del Instituto sobre Vacunas y Enfermedades Infecciosas en el Centro Fred Hutchinson para la Investigación en Cáncer [FHCRC, en sus siglas en inglés] de Seattle (EE UU), resumió el progreso realizado en el análisis de los datos del ensayo STEP en una charla plenaria. Empezó señalando que sólo el 31% de las personas vacunadas en el ensayo STEP presentó una respuesta inmunitaria celular específica del VIH, incluyendo linfocitos-T CD4 y CD8, tras las tres inoculaciones de MRKAd5 (véase el número especial del VAX de julio de 2008, ‘Entender el sistema inmunitario y las estrategias de las vacunas contra el sida’). En una charla durante la sesión de apertura de la conferencia, Stanley Plotkin, consejero ejecutivo de la dirección general de Sanofi Pasteur, afirmó que dichos datos le sugerían que el fracaso de la candidata podría deberse a la falta de respuestas inmunitarias inducidas. “Las respuestas fueron inadecuadas”, dijo.
De hecho, cuando McElrath y un equipo de colaboradores compararon las respuestas de células-T inducidas por la MRKAd5 con las observadas en un grupo de no progresores a largo plazo (personas infectadas por VIH capaces de controlar el virus o la progresión de la infección durante un periodo prolongado de tiempo sin la ayuda de terapia antirretroviral) descubrieron que el volumen medio de las respuestas de células-T CD8 inducido por los voluntarios del ensayo STEP fue un 43% inferior al promedio detectado en no progresores a largo plazo. “Si estamos intentando imitar las respuestas de estas personas, no lo estamos logrando”, afirmó McElrath.
Una de las inquietantes observaciones del ensayo STEP fue que determinados subgrupos de voluntarios vacunados parecieron tener un mayor riesgo de infectarse por VIH al exponerse al virus de forma natural (a los voluntarios en los ensayos de vacunas jamás se les expone intencionadamente al VIH). Los voluntarios en situación de mayor riesgo fueron los hombres no circuncidados que, además, presentaran una inmunidad preexistente al Ad5, un tipo habitual del virus del resfriado que se empleó como vector en la MRKAd5 para introducir en el organismo fragmentos no infecciosos del VIH con la esperanza de inducir una respuesta inmunitaria contra el virus (véase ‘Informe Especial’ del VAX de septiembre de 2007). Las personas expuestas previamente a este virus del resfriado (prevalente en muchas zonas del mundo) por lo general albergan anticuerpos neutralizantes específicos del Ad5 y, en el ensayo STEP, aquéllas que tenían niveles más altos de anticuerpos Ad5 antes de la vacunación fueron más propensas a adquirir el VIH.
Hasta ahora, no se ha podido explicar esta observación, pero mientras se sigue rastreando cualquier efecto que haya podido tener la MRKAd5 sobre la progresión de la infección por VIH en las personas vacunadas. Holly Janes, un miembro del programa de bioestadísticas de FHCRC, presentó datos en la sesión de última hora sobre un subgrupo de voluntarios masculinos del ensayo STEP que se infectaron al exponerse de forma natural al VIH, a pesar de la vacunación. En el grupo que analizó Janes, a 33 personas se les había administrado un placebo inactivo y 40 habían recibido MRKAd5. De estos voluntarios, un total de 25 ya han iniciado la terapia antirretroviral para tratar su infección. Janes señaló que no se apreciaron diferencias significativas en la mediana de carga viral (una medida de la cantidad de VIH que circula en sangre) entre el grupo al que se administró placebo y el que recibió la vacuna antes de que iniciaran la terapia. En promedio, las personas de ambos grupos iniciaron tratamiento aproximadamente al mismo tiempo. Los recuentos de células-T CD4, un marcador de la salud del sistema inmunitario, también fueron similares entre ambos grupos antes del tratamiento, lo que llevó a Janes a concluir que no existían indicios que sugirieran que la vacuna hubiera empeorado la progresión de la infección por VIH.
Aunque todavía se desconocen los motivos por los que fracasó la MRKAd5, y puede que nunca estén completamente claros, McElrath declaró que los investigadores afiliados al ensayo STEP habían progresado en la definición de los niveles de respuestas inmunitarias que podían ser necesarios para que una candidata a vacuna induzca una inmunidad celular. “Hay mucho que aprender [del ensayo STEP]”, afirmó Fauci, “y hay investigadores que están trabajando precisamente en ello”.
Glenda Gray, directora ejecutiva de la Unidad de Investigación Perinatal del VIH en Soweto (Sudáfrica), presentó los datos reunidos hasta la fecha del ensayo Phambili. Cuando se interrumpieron las inmunizaciones en este ensayo, el pasado mes de septiembre, había 801 voluntarios inscritos, la mitad de ellos mujeres. Si bien los voluntarios del ensayo STEP eran en su mayoría hombres que practican sexo con hombres, un objetivo del ensayo Phambili era contar, como mínimo, con un 50% de mujeres para evaluar la eficacia de la candidata frente a una transmisión principalmente heterosexual del VIH.
De los 400 voluntarios que habían sido inoculados con la vacuna cuando se interrumpieron las inmunizaciones, el 66% había recibido dos vacunaciones y el 7%, las tres. Gray informó de que, hasta ahora, se han producido 29 infecciones por VIH a través de una exposición natural al virus entre los 801 voluntarios de Phambili. De estas infecciones, diecisiete habían recibido la vacuna y doce, placebo.
Igual que en el ensayo STEP, la mayoría de las infecciones por VIH en los participantes del ensayo Phambili se produjo en voluntarios que presentaban previamente una inmunidad de anticuerpos frente al vector Ad5. En el ensayo Phambili, dieciséis de las diecisiete infecciones en el grupo de la vacuna y nueve de las doce en el de placebo tuvieron lugar en personas con niveles elevados de anticuerpos Ad5.
Otro factor de riesgo relacionado con una mayor probabilidad de adquirir el VIH entre los voluntarios del ensayo STEP fue el hecho de no estar circuncidado. De las siete infecciones por VIH que se produjeron entre los voluntarios masculinos en el ensayo Phambili, en seis casos se trató de hombres sin circuncidar (cuatro en el grupo de vacuna y dos en el de placebo).
Gray señaló que la decisión de revelar a los voluntarios del ensayo Phambili si habían recibido vacuna o placebo (un proceso conocido como “salida de ciego” o “desenmascaramiento”) ha tenido un impacto notable sobre el estudio. Desde que el estudio salió de ciego hace un año, no se han producido nuevas infecciones por VIH entre los voluntarios vacunados. En el momento del desenmascaramiento, los voluntarios a los que se inoculó MRKAd5 recibieron counselling sobre un posible aumento de la susceptibilidad a la infección por VIH debido a la vacuna candidata. Teniendo en cuenta que el desenmascaramiento ha afectado claramente a los datos del ensayo Phambili, Gray declinó realizar cualquier comparación entre éste y los resultados del ensayo STEP.
La conferencia de este año también contó con la organización de sesiones de debate en las que parejas de investigadores discutieron sobre cuestiones clave que, actualmente, centran el debate en el campo de las vacunas contra el sida. Una de estas sesiones se centró en el tema de si las candidatas que inducen sólo respuestas inmunitarias mediadas por células (y no de anticuerpos) deberían avanzar a la fase de ensayos de eficacia, dado el fracaso de la MRKAd5. En esta sesión, Gary Nabel, director del Centro para la Investigación en Vacunas (VRC) de NIAID y David Watkins, profesor en la Universidad de Wisconsin-Madison, se posicionaron en contra de las opiniones de Dennis Burton, profesor de inmunología en el Instituto de Investigación Scripps en California y director científico del recientemente fundado Centro para los Anticuerpos Neutralizantes (véase la sección ‘Noticias internacionales’ en este número).
Este debate fue programado originalmente cuando Anthony Fauci todavía estaba valorando la posibilidad de que NIAID financiara o no un ensayo de fase IIb de prueba de concepto de un régimen tipo inducción-refuerzo (con una vacuna candidata de ADN seguida por una candidata basada en un vector Ad5 similar a la MRKAd5) desarrollado por científicos del VRC. Este ensayo fue retrasado en un principio después de que se hicieran públicos los resultados del ensayo STEP. Posteriormente, en julio, Fauci rechazó el diseño propuesto de ensayo de fase IIb, conocido como PAVE 100 (véase ‘Lo más destacado’ del VAX de julio de 2008 ‘Sida 2008: Un paisaje cambiante en la investigación en vacunas’). NIAID sigue valorando la posibilidad de llevar a cabo un ensayo más pequeño, al que Steven Self, director de estadística y gestión de datos de la Red de Ensayos de Vacunas del VIH, se refirió como “el rediseño del rediseño de PAVE”.
El protocolo de un ensayo más pequeño, aún en desarrollo, sólo evaluaría la capacidad de las candidatas para reducir la carga viral en las personas que se infecten por VIH a pesar de la vacunación.
No obstante, Gary Nabel argumentó que los ensayos de eficacia de las vacunas de células-T deberían seguir adelante y que éstos deberían ser “lo suficientemente grandes” como para poder abordar la cuestión de si las candidatas son capaces de prevenir la infección por VIH o de reducir la carga viral. Dennis Burton, por su parte, no estuvo de acuerdo y afirmó que, “en este momento, había demasiadas incógnitas” como para justificar la realización de ensayos a gran escala de candidatas que induzcan inmunidad celular. En su lugar, se mostró partidario de efectuar estudios más pequeños, conocidos como investigación de prueba de concepto (STOC), que implican un menor número de voluntarios y sólo estudian la capacidad de la candidata para reducir la carga viral.
Un significado incluso más político tuvieron los comentarios realizados por la recientemente nombrada ministra de Sanidad de Sudáfrica, Barbara Hogan. Tras apenas dos semanas en el cargo, Hogan hizó uno de sus primeros discursos públicos frente a los casi 1.000 delegados de la conferencia. “Sabemos que el VIH provoca el sida”, afirmó, dejando inmediatamente clara su posición. “La ciencia del VIH y el sida es uno de los aspectos más investigados en el campo médico”, señaló. La ministra también alabó a los organizadores de la conferencia por celebrar el encuentro en Sudáfrica. “Esta conferencia coincide con la aparición de un renovado interés en la prevención del VIH en este país. Para el Gobierno sudafricano y su pueblo, éste es el encuentro más importante que puede celebrarse en este momento”, apuntó. Hizo un llamamiento a la implementación de una educación en salud pública basada en hechos, así como al desarrollo de herramientas de prevención del VIH, de las que afirmó que eran críticas para cambiar el curso de la epidemia. Al mismo tiempo, confirmó el compromiso de Sudáfrica en la realización de ensayos clínicos sobre vacunas. Las palabras de Hogan contrastaron profundamente con las efectuadas por sus predecesores en el cargo y fueron elogiadas por los oradores posteriores.
En el frente científico, el encuentro de este año fue relevante porque supuso el primero que se celebra tras el inesperado fracaso, el pasado otoño, de la candidata a vacuna de Merck (denominada MRKAd5), basada en un vector adenovirus de serotipo 5 (Ad5), en el ensayo STEP, justo después de la conferencia de 2007. Desde entonces, el paisaje del campo de la vacuna contra el sida ha cambiado de forma drástica. “Todo el encuentro se ha basado en el fracaso del ensayo STEP”, afirmó Edward Tybicki, un profesor de microbiología de la Universidad de Ciudad del Cabo. La conferencia de este año ofreció una oportunidad a científicos, investigadores de ensayos clínicos y activistas para ponerse al día de los últimos datos del ensayo STEP, así como de los del Phambili, el segundo ensayo de prueba de concepto con MRKAd5 que está teniendo lugar en Sudáfrica. Asimismo, se debatieron algunas de las cuestiones que persisten respecto al potencial de las candidatas a vacunas de células-T tras el fracaso de MRKAd5.
Aparición de datos
Uno de los aspectos clave que suscitó interés en la conferencia fue, por supuesto, el que se refiere a los datos que están surgiendo del ensayo STEP. Desde que se hicieron públicos por primera vez los resultados el pasado mes de septiembre, se han convertido prácticamente en una noticia recurrente, al menos en algunos círculos. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, en sus siglas en inglés), perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH), declaró durante su intervención inaugural: “Hasta los jardineros de los NIH conocen los tres puntos [clave] del estudio STEP”.
Julie McElrath, directora del Instituto sobre Vacunas y Enfermedades Infecciosas en el Centro Fred Hutchinson para la Investigación en Cáncer [FHCRC, en sus siglas en inglés] de Seattle (EE UU), resumió el progreso realizado en el análisis de los datos del ensayo STEP en una charla plenaria. Empezó señalando que sólo el 31% de las personas vacunadas en el ensayo STEP presentó una respuesta inmunitaria celular específica del VIH, incluyendo linfocitos-T CD4 y CD8, tras las tres inoculaciones de MRKAd5 (véase el número especial del VAX de julio de 2008, ‘Entender el sistema inmunitario y las estrategias de las vacunas contra el sida’). En una charla durante la sesión de apertura de la conferencia, Stanley Plotkin, consejero ejecutivo de la dirección general de Sanofi Pasteur, afirmó que dichos datos le sugerían que el fracaso de la candidata podría deberse a la falta de respuestas inmunitarias inducidas. “Las respuestas fueron inadecuadas”, dijo.
De hecho, cuando McElrath y un equipo de colaboradores compararon las respuestas de células-T inducidas por la MRKAd5 con las observadas en un grupo de no progresores a largo plazo (personas infectadas por VIH capaces de controlar el virus o la progresión de la infección durante un periodo prolongado de tiempo sin la ayuda de terapia antirretroviral) descubrieron que el volumen medio de las respuestas de células-T CD8 inducido por los voluntarios del ensayo STEP fue un 43% inferior al promedio detectado en no progresores a largo plazo. “Si estamos intentando imitar las respuestas de estas personas, no lo estamos logrando”, afirmó McElrath.
Una de las inquietantes observaciones del ensayo STEP fue que determinados subgrupos de voluntarios vacunados parecieron tener un mayor riesgo de infectarse por VIH al exponerse al virus de forma natural (a los voluntarios en los ensayos de vacunas jamás se les expone intencionadamente al VIH). Los voluntarios en situación de mayor riesgo fueron los hombres no circuncidados que, además, presentaran una inmunidad preexistente al Ad5, un tipo habitual del virus del resfriado que se empleó como vector en la MRKAd5 para introducir en el organismo fragmentos no infecciosos del VIH con la esperanza de inducir una respuesta inmunitaria contra el virus (véase ‘Informe Especial’ del VAX de septiembre de 2007). Las personas expuestas previamente a este virus del resfriado (prevalente en muchas zonas del mundo) por lo general albergan anticuerpos neutralizantes específicos del Ad5 y, en el ensayo STEP, aquéllas que tenían niveles más altos de anticuerpos Ad5 antes de la vacunación fueron más propensas a adquirir el VIH.
Hasta ahora, no se ha podido explicar esta observación, pero mientras se sigue rastreando cualquier efecto que haya podido tener la MRKAd5 sobre la progresión de la infección por VIH en las personas vacunadas. Holly Janes, un miembro del programa de bioestadísticas de FHCRC, presentó datos en la sesión de última hora sobre un subgrupo de voluntarios masculinos del ensayo STEP que se infectaron al exponerse de forma natural al VIH, a pesar de la vacunación. En el grupo que analizó Janes, a 33 personas se les había administrado un placebo inactivo y 40 habían recibido MRKAd5. De estos voluntarios, un total de 25 ya han iniciado la terapia antirretroviral para tratar su infección. Janes señaló que no se apreciaron diferencias significativas en la mediana de carga viral (una medida de la cantidad de VIH que circula en sangre) entre el grupo al que se administró placebo y el que recibió la vacuna antes de que iniciaran la terapia. En promedio, las personas de ambos grupos iniciaron tratamiento aproximadamente al mismo tiempo. Los recuentos de células-T CD4, un marcador de la salud del sistema inmunitario, también fueron similares entre ambos grupos antes del tratamiento, lo que llevó a Janes a concluir que no existían indicios que sugirieran que la vacuna hubiera empeorado la progresión de la infección por VIH.
Aunque todavía se desconocen los motivos por los que fracasó la MRKAd5, y puede que nunca estén completamente claros, McElrath declaró que los investigadores afiliados al ensayo STEP habían progresado en la definición de los niveles de respuestas inmunitarias que podían ser necesarios para que una candidata a vacuna induzca una inmunidad celular. “Hay mucho que aprender [del ensayo STEP]”, afirmó Fauci, “y hay investigadores que están trabajando precisamente en ello”.
Los datos de Phambili
Glenda Gray, directora ejecutiva de la Unidad de Investigación Perinatal del VIH en Soweto (Sudáfrica), presentó los datos reunidos hasta la fecha del ensayo Phambili. Cuando se interrumpieron las inmunizaciones en este ensayo, el pasado mes de septiembre, había 801 voluntarios inscritos, la mitad de ellos mujeres. Si bien los voluntarios del ensayo STEP eran en su mayoría hombres que practican sexo con hombres, un objetivo del ensayo Phambili era contar, como mínimo, con un 50% de mujeres para evaluar la eficacia de la candidata frente a una transmisión principalmente heterosexual del VIH.
De los 400 voluntarios que habían sido inoculados con la vacuna cuando se interrumpieron las inmunizaciones, el 66% había recibido dos vacunaciones y el 7%, las tres. Gray informó de que, hasta ahora, se han producido 29 infecciones por VIH a través de una exposición natural al virus entre los 801 voluntarios de Phambili. De estas infecciones, diecisiete habían recibido la vacuna y doce, placebo.
Igual que en el ensayo STEP, la mayoría de las infecciones por VIH en los participantes del ensayo Phambili se produjo en voluntarios que presentaban previamente una inmunidad de anticuerpos frente al vector Ad5. En el ensayo Phambili, dieciséis de las diecisiete infecciones en el grupo de la vacuna y nueve de las doce en el de placebo tuvieron lugar en personas con niveles elevados de anticuerpos Ad5.
Otro factor de riesgo relacionado con una mayor probabilidad de adquirir el VIH entre los voluntarios del ensayo STEP fue el hecho de no estar circuncidado. De las siete infecciones por VIH que se produjeron entre los voluntarios masculinos en el ensayo Phambili, en seis casos se trató de hombres sin circuncidar (cuatro en el grupo de vacuna y dos en el de placebo).
Gray señaló que la decisión de revelar a los voluntarios del ensayo Phambili si habían recibido vacuna o placebo (un proceso conocido como “salida de ciego” o “desenmascaramiento”) ha tenido un impacto notable sobre el estudio. Desde que el estudio salió de ciego hace un año, no se han producido nuevas infecciones por VIH entre los voluntarios vacunados. En el momento del desenmascaramiento, los voluntarios a los que se inoculó MRKAd5 recibieron counselling sobre un posible aumento de la susceptibilidad a la infección por VIH debido a la vacuna candidata. Teniendo en cuenta que el desenmascaramiento ha afectado claramente a los datos del ensayo Phambili, Gray declinó realizar cualquier comparación entre éste y los resultados del ensayo STEP.
Debate sobre los futuros ensayos de eficacia
La conferencia de este año también contó con la organización de sesiones de debate en las que parejas de investigadores discutieron sobre cuestiones clave que, actualmente, centran el debate en el campo de las vacunas contra el sida. Una de estas sesiones se centró en el tema de si las candidatas que inducen sólo respuestas inmunitarias mediadas por células (y no de anticuerpos) deberían avanzar a la fase de ensayos de eficacia, dado el fracaso de la MRKAd5. En esta sesión, Gary Nabel, director del Centro para la Investigación en Vacunas (VRC) de NIAID y David Watkins, profesor en la Universidad de Wisconsin-Madison, se posicionaron en contra de las opiniones de Dennis Burton, profesor de inmunología en el Instituto de Investigación Scripps en California y director científico del recientemente fundado Centro para los Anticuerpos Neutralizantes (véase la sección ‘Noticias internacionales’ en este número).
Este debate fue programado originalmente cuando Anthony Fauci todavía estaba valorando la posibilidad de que NIAID financiara o no un ensayo de fase IIb de prueba de concepto de un régimen tipo inducción-refuerzo (con una vacuna candidata de ADN seguida por una candidata basada en un vector Ad5 similar a la MRKAd5) desarrollado por científicos del VRC. Este ensayo fue retrasado en un principio después de que se hicieran públicos los resultados del ensayo STEP. Posteriormente, en julio, Fauci rechazó el diseño propuesto de ensayo de fase IIb, conocido como PAVE 100 (véase ‘Lo más destacado’ del VAX de julio de 2008 ‘Sida 2008: Un paisaje cambiante en la investigación en vacunas’). NIAID sigue valorando la posibilidad de llevar a cabo un ensayo más pequeño, al que Steven Self, director de estadística y gestión de datos de la Red de Ensayos de Vacunas del VIH, se refirió como “el rediseño del rediseño de PAVE”.
El protocolo de un ensayo más pequeño, aún en desarrollo, sólo evaluaría la capacidad de las candidatas para reducir la carga viral en las personas que se infecten por VIH a pesar de la vacunación.
No obstante, Gary Nabel argumentó que los ensayos de eficacia de las vacunas de células-T deberían seguir adelante y que éstos deberían ser “lo suficientemente grandes” como para poder abordar la cuestión de si las candidatas son capaces de prevenir la infección por VIH o de reducir la carga viral. Dennis Burton, por su parte, no estuvo de acuerdo y afirmó que, “en este momento, había demasiadas incógnitas” como para justificar la realización de ensayos a gran escala de candidatas que induzcan inmunidad celular. En su lugar, se mostró partidario de efectuar estudios más pequeños, conocidos como investigación de prueba de concepto (STOC), que implican un menor número de voluntarios y sólo estudian la capacidad de la candidata para reducir la carga viral.
