¿Qué son los ensayos clínicos tipo doble ciego, de reparto aleatorio y con control?
Un ensayo clínico es un estudio de investigación para el que se cuenta con personas voluntarias. Los ensayos clínicos están diseñados para responder de forma concluyente a cuestiones específicas respecto a las vacunas (o a alguna nueva terapia) como, por ejemplo, si son seguras y eficaces. Los ensayos clínicos se realizan por fases, empezando por los pequeños estudios de Fase I (que determinan principalmente la seguridad) y progresando hasta los grandes ensayos clínicos de Fase III, diseñados para demostrar si una vacuna, u otra tecnología médica, es eficaz o no a la hora de prevenir o tratar una enfermedad. De los resultados de estos ensayos depende la aprobación de una vacuna o terapia para su uso público. También pueden emplearse otros estudios intermedios, como los ensayos de Fase IIb, de prueba de concepto, para obtener unas primeras indicaciones sobre la eficacia. La etapa final de la evaluación, la Fase IV, tiene lugar después de que una vacuna o terapia haya sido aprobada y la haya usado un gran número de personas, aunque estos estudios no siempre se exigen o se completan.
La mejor manera de determinar si una vacuna o terapia es eficaz es probarla en un ensayo clínico tipo doble ciego, de reparto aleatorio y con control. Este tipo de ensayo a menudo es denominado el ‘estándar de oro’ de la investigación médica y proporciona los datos más sólidos respecto a la eficacia de un producto experimental. Éste es el modo en que se realizan los ensayos clínicos de vacunas candidatas del SIDA, a fin de determinar si son eficaces o no a la hora de proteger a las personas frente a la infección por VIH, o si tienen una eficacia parcial que limite la progresión de la infección en el caso de que alguna persona adquiera el virus incluso después de vacunarse (véase ‘Cuestiones Básicas’ del VAX de mayo de 2007 sobre ‘Entender las vacunas del SIDA parcialmente eficaces’).
En un ensayo clínico con control se compara la vacuna o terapia candidatas frente al mejor tratamiento disponible para la enfermedad o, en el caso de una tecnología preventiva como las vacunas, frente a una sustancia inactiva conocida como placebo, sin efecto biológico. Las vacunas candidatas del SIDA se prueban en ensayos con control con placebo (un grupo de voluntarios recibe la vacuna candidata experimental mientras que otro grupo, denominado grupo de control, recibe un placebo). Esto permite que los investigadores puedan detectar cualquier diferencia entre los dos grupos en lo referente a la seguridad o la eficacia.
En el caso de los ensayos para determinar la seguridad, es importante comparar la incidencia de cualquier posible efecto secundario en las personas que reciben la vacuna frente a las que reciben la inyección de una sustancia inactiva. La eficacia de una vacuna candidata del SIDA a la hora de proteger frente a la infección por VIH se determina comparando el número de personas que se infectan por VIH (por exposición al virus en su comunidad) en cada grupo. Para determinar si una vacuna candidata tiene una eficacia parcial, los investigadores del estudio comparan la cantidad de VIH en la sangre (lo que se conoce como carga viral) de las personas de ambos grupos que hayan adquirido el VIH por exposición natural al virus durante el ensayo. Los investigadores pueden concluir si una vacuna candidata es eficaz o no examinando las diferencias existentes entre las personas que recibieron la vacuna y las que recibieron el placebo en lo que respecta al número de nuevas infecciones por VIH o de los niveles de carga viral. Si no existen diferencias, se puede concluir que la vacuna candidata no es eficaz. Recientemente se llegó a esa conclusión en el ensayo de Fase IIb de prueba de concepto, conocido como STEP, en el que se probaba una vacuna candidata de Merck (véase ‘Lo más destacado’ en este número).
En un ensayo clínico, el hecho de que un voluntario reciba la vacuna candidata o un placebo depende únicamente del azar, determinado por un programa informático. Sin embargo, el proceso de reparto aleatorio implica algo más que simplemente separar a los voluntarios en dos grupos. Para que los resultados entre las personas que reciben la vacuna y las que reciben el placebo sean comparables, la composición de estos grupos debe de ser similar. Por ejemplo, si el grupo que recibe la vacuna cuenta sólo con mujeres y el grupo de placebo sólo con hombres que practican sexo con hombres (HSH), los resultados de los dos grupos no serían comparables ya que es imposible descartar completamente que la eficacia de la vacuna candidata no se haya visto afectada por la vía de transmisión del VIH.
Durante el proceso de reparto aleatorio de los voluntarios, deben tenerse en cuenta diversos factores, entre ellos el sexo, la edad, el origen étnico y la distribución geográfica. En los ensayos de vacuna del SIDA, los voluntarios son distribuidos de forma aleatoria considerando aquellos factores de comportamiento que les colocan en una situación de mayor riesgo de infección por VIH, como por ejemplo el número de parejas sexuales. Si la distribución de los distintos factores es homogénea entre los grupos de vacuna y placebo, se puede decir que se ha realizado adecuadamente el reparto aleatorio de los participantes del ensayo. Sin embargo, siempre existen factores que los investigadores no pueden tener en cuenta durante el proceso de reparto aleatorio. A éstos se les llaman "factores de confusión" ya que no se distribuyen de forma similar entre los dos grupos y, por tanto, pueden introducir un sesgo en los resultados. En ocasiones, los análisis estadísticos de los ensayos clínicos completados pueden ayudar a explicar los efectos de dichos factores de confusión.
Otro factor dentro del diseño de ensayos clínicos que añade credibilidad al resultado es el doble ciego, que implica que ni los voluntarios ni los investigadores saben quién está recibiendo la vacuna candidata y quién el placebo. Los ensayos a doble ciego proporcionan resultados más precisos, ya que las personas no modifican su comportamiento en función de si están recibiendo o no la vacuna candidata. Sin embargo, algunos ensayos obviamente no pueden ser tipo ciego, como los que examinan los efectos de una intervención quirúrgica como la circuncisión, y se conocen como ensayos abiertos.
Para mantener ciegos los ensayos se adoptan diversas precauciones. A los voluntarios en un ensayo de vacunas se les asigna un código numérico y el personal de la sede de ensayo clínico sólo recibe una jeringuilla etiquetada con ese código numérico. El personal que trabaja en la farmacia de la sede del ensayo, prepara el contenido de las jeringuillas bien con la vacuna o bien con el placebo, pero sólo tiene acceso al código del voluntario y no puede ver a ninguno de los voluntarios del ensayo. Además, la cantidad y aspecto de la formulación placebo son idénticos a los de la vacuna candidata.
Por lo general, investigadores y voluntarios no descubren quién recibió la vacuna y quién el placebo hasta que todos los voluntarios finalizan las visitas del estudio y el ensayo se considera terminado. En ocasiones, como en el caso de los ensayos STEP y Phambili, los investigadores decidieron desenmascarar el protocolo tipo ciego antes de que el ensayo estuviera técnicamente terminado (véase 'Quitar la venda de los ojos' en este mismo número del VAX).
La mejor manera de determinar si una vacuna o terapia es eficaz es probarla en un ensayo clínico tipo doble ciego, de reparto aleatorio y con control. Este tipo de ensayo a menudo es denominado el ‘estándar de oro’ de la investigación médica y proporciona los datos más sólidos respecto a la eficacia de un producto experimental. Éste es el modo en que se realizan los ensayos clínicos de vacunas candidatas del SIDA, a fin de determinar si son eficaces o no a la hora de proteger a las personas frente a la infección por VIH, o si tienen una eficacia parcial que limite la progresión de la infección en el caso de que alguna persona adquiera el virus incluso después de vacunarse (véase ‘Cuestiones Básicas’ del VAX de mayo de 2007 sobre ‘Entender las vacunas del SIDA parcialmente eficaces’).
Tomar el control
En un ensayo clínico con control se compara la vacuna o terapia candidatas frente al mejor tratamiento disponible para la enfermedad o, en el caso de una tecnología preventiva como las vacunas, frente a una sustancia inactiva conocida como placebo, sin efecto biológico. Las vacunas candidatas del SIDA se prueban en ensayos con control con placebo (un grupo de voluntarios recibe la vacuna candidata experimental mientras que otro grupo, denominado grupo de control, recibe un placebo). Esto permite que los investigadores puedan detectar cualquier diferencia entre los dos grupos en lo referente a la seguridad o la eficacia.
En el caso de los ensayos para determinar la seguridad, es importante comparar la incidencia de cualquier posible efecto secundario en las personas que reciben la vacuna frente a las que reciben la inyección de una sustancia inactiva. La eficacia de una vacuna candidata del SIDA a la hora de proteger frente a la infección por VIH se determina comparando el número de personas que se infectan por VIH (por exposición al virus en su comunidad) en cada grupo. Para determinar si una vacuna candidata tiene una eficacia parcial, los investigadores del estudio comparan la cantidad de VIH en la sangre (lo que se conoce como carga viral) de las personas de ambos grupos que hayan adquirido el VIH por exposición natural al virus durante el ensayo. Los investigadores pueden concluir si una vacuna candidata es eficaz o no examinando las diferencias existentes entre las personas que recibieron la vacuna y las que recibieron el placebo en lo que respecta al número de nuevas infecciones por VIH o de los niveles de carga viral. Si no existen diferencias, se puede concluir que la vacuna candidata no es eficaz. Recientemente se llegó a esa conclusión en el ensayo de Fase IIb de prueba de concepto, conocido como STEP, en el que se probaba una vacuna candidata de Merck (véase ‘Lo más destacado’ en este número).
Reparto aleatorio
En un ensayo clínico, el hecho de que un voluntario reciba la vacuna candidata o un placebo depende únicamente del azar, determinado por un programa informático. Sin embargo, el proceso de reparto aleatorio implica algo más que simplemente separar a los voluntarios en dos grupos. Para que los resultados entre las personas que reciben la vacuna y las que reciben el placebo sean comparables, la composición de estos grupos debe de ser similar. Por ejemplo, si el grupo que recibe la vacuna cuenta sólo con mujeres y el grupo de placebo sólo con hombres que practican sexo con hombres (HSH), los resultados de los dos grupos no serían comparables ya que es imposible descartar completamente que la eficacia de la vacuna candidata no se haya visto afectada por la vía de transmisión del VIH.
Durante el proceso de reparto aleatorio de los voluntarios, deben tenerse en cuenta diversos factores, entre ellos el sexo, la edad, el origen étnico y la distribución geográfica. En los ensayos de vacuna del SIDA, los voluntarios son distribuidos de forma aleatoria considerando aquellos factores de comportamiento que les colocan en una situación de mayor riesgo de infección por VIH, como por ejemplo el número de parejas sexuales. Si la distribución de los distintos factores es homogénea entre los grupos de vacuna y placebo, se puede decir que se ha realizado adecuadamente el reparto aleatorio de los participantes del ensayo. Sin embargo, siempre existen factores que los investigadores no pueden tener en cuenta durante el proceso de reparto aleatorio. A éstos se les llaman "factores de confusión" ya que no se distribuyen de forma similar entre los dos grupos y, por tanto, pueden introducir un sesgo en los resultados. En ocasiones, los análisis estadísticos de los ensayos clínicos completados pueden ayudar a explicar los efectos de dichos factores de confusión.
Tipo ciego
Otro factor dentro del diseño de ensayos clínicos que añade credibilidad al resultado es el doble ciego, que implica que ni los voluntarios ni los investigadores saben quién está recibiendo la vacuna candidata y quién el placebo. Los ensayos a doble ciego proporcionan resultados más precisos, ya que las personas no modifican su comportamiento en función de si están recibiendo o no la vacuna candidata. Sin embargo, algunos ensayos obviamente no pueden ser tipo ciego, como los que examinan los efectos de una intervención quirúrgica como la circuncisión, y se conocen como ensayos abiertos.
Para mantener ciegos los ensayos se adoptan diversas precauciones. A los voluntarios en un ensayo de vacunas se les asigna un código numérico y el personal de la sede de ensayo clínico sólo recibe una jeringuilla etiquetada con ese código numérico. El personal que trabaja en la farmacia de la sede del ensayo, prepara el contenido de las jeringuillas bien con la vacuna o bien con el placebo, pero sólo tiene acceso al código del voluntario y no puede ver a ninguno de los voluntarios del ensayo. Además, la cantidad y aspecto de la formulación placebo son idénticos a los de la vacuna candidata.
Por lo general, investigadores y voluntarios no descubren quién recibió la vacuna y quién el placebo hasta que todos los voluntarios finalizan las visitas del estudio y el ensayo se considera terminado. En ocasiones, como en el caso de los ensayos STEP y Phambili, los investigadores decidieron desenmascarar el protocolo tipo ciego antes de que el ensayo estuviera técnicamente terminado (véase 'Quitar la venda de los ojos' en este mismo número del VAX).
