De resultar eficaz, la profilaxis pre-exposición (PPrE) ofrecerá muchas oportunidades y también planteará numerosos retos.
Hace más de una década, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), consistente en la combinación de varios fármacos antirretrovirales para tratar la infección por VIH, empezó a salvar a las personas infectadas por el virus de los brazos de la muerte. Con todo, esto sólo supone una parte del papel crítico que los antirretrovirales (bien de forma aislada o en combinación) han desempeñado en la lucha contra el virus de la inmunodeficiencia humana.
La administración de forma rutinaria y oportuna de la terapia antirretroviral (TARV) a las mujeres con VIH embarazadas y a sus hijos tiene una gran efectividad en la prevención de la transmisión del virus a los bebés, y se cree que los fármacos podrían bloquear la infección en adultos si se toman durante un corto período de tiempo muy poco después de que se produzca la exposición al virus, un concepto conocido como profilaxis post-exposición (PPE).
Teniendo en cuenta esto, no sorprende que se esté investigando si la administración de estos fármacos antes de la exposición al VIH (una idea conocida como profilaxis pre-exposición) puede resultar también una herramienta de prevención eficaz. Existe un número cada vez mayor de datos preclínicos que demuestran que la administración de determinados fármacos antirretrovirales puede bloquear la infección de forma efectiva en modelos animales. Esto ha suscitado una gran expectativa respecto al potencial de la PPrE. Actualmente, existen varios ensayos clínicos de gran tamaño, en proceso o previstos, para determinar si esta estrategia puede funcionar también en humanos.
Si los resultados de estos ensayos resultan prometedores, la PPrE podría sumarse a la batería de estrategias de prevención del VIH existentes, que, a pesar de los años de investigación, sigue girando, en gran medida, en torno al uso de preservativos, la abstinencia sexual y el intercambio de jeringuillas. Se descubrió que la práctica de la circuncisión, la última intervención biomédica frente al VIH, redujo la adquisición del virus hasta en un 65% en los hombres heterosexuales. No obstante, debido a consideraciones logísticas, culturales y religiosas, hasta ahora sólo un puñado de países ha adoptado políticas en las que se recomienda esta intervención quirúrgica para prevenir las infecciones.
Para garantizar que la profilaxis pre-exposición no corre la misma suerte (en caso de resultar eficaz), los activistas en el ámbito de la prevención del VIH están empezando a valorar los importantes retos, tanto médicos como logísticos, que será necesario superar para implementar con éxito los programas de PPrE. Los gobiernos y las agencias de salud pública, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), que por lo general realizan recomendaciones que son adoptadas por muchos países en vías de desarrollo, tendrán que abordar multitud de cuestiones, incluyendo la identificación de las personas que van a recibir la PPrE y los mejores sistemas para distribuir los fármacos a las personas no infectadas pero en situación de alto riesgo. Además, tendrán que establecerse sistemas para realizar pruebas del VIH a las personas que siguen esta intervención, y hacer un seguimiento de los posibles efectos secundarios a largo plazo de los fármacos. Asimismo, será necesario llevar a cabo campañas masivas de educación pública para explicar la PPrE y contrarrestar cualquier cambio de comportamiento que pudiera producirse como resultado de su uso. Todo esto puede suponer una carga considerable a sumar a los ya elevados costes que requieren los esfuerzos de prevención, tratamiento y atención relacionados con el VIH/sida.
Por otro lado, si funciona, la profilaxis pre-exposición también brindará unas oportunidades sin precedentes. A pesar de todos los logros en el tratamiento del VIH/sida, sólo el año pasado se produjeron 2,7 millones de nuevas infecciones.
Los primeros datos preclínicos que indicaron que la PPrE podría ser eficaz provienen de estudios con primates no humanos realizados en 1995. Posteriores estudios con estos primates han aportado más pruebas que mostraron que los antirretrovirales administrados antes de la exposición al virus de la inmunodeficiencia símica (VIS), el equivalente en monos del VIH, podían prevenir la infección. Sin embargo, el éxito de la intervención parece variar en función del modelo animal y de los antirretrovirales empleados.
En la actualidad, existen siete ensayos clínico previstos o en marcha sobre PPrE para evaluar la eficacia de tenofovir (Viread®) o de Truvada® (una pastilla que combina dos fármacos, tenofovir y emtricitabina), que contarán con más de 18.000 personas. En estos ensayos se están inscribiendo hombres que practican sexo con hombres (HSH) y usuarios de drogas inyectables (UDI) en Asia, EE UU, América Latina y África, así como hombres y mujeres heterosexuales de África. Se espera que la primera ronda de datos (provenientes de un estudio de seguridad realizado en EE UU con 400 HSH sin VIH) se haga pública el próximo año y los resultados del primer ensayo de eficacia con 2.400 UDI en Tailandia saldrán poco después.
Los investigadores implicados más estrechamente en el estudio de PPrE, además de los activistas en prevención del VIH, están de acuerdo en que resulta productivo iniciar el debate respecto a la implementación de esta estrategia mientras los ensayos clínicos siguen en marcha, de modo que los gobiernos y las agencias públicas como la OMS estén preparadas para actuar tan rápido como sea posible. No obstante, también se sugiere que se debería proceder con cautela al debatir en torno a esta estrategia aún no probada hasta que se disponga de datos clínicos.
“Los países afectados con más dureza por la epidemia tienen muchos frentes abiertos”, declaró Lynn Paxton, coordinadora de los estudios sobre PPrE de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés). “No tienen mucho dinero y resulta complicado pedirles que empiecen a prepararse de forma intensiva para algo que aún no se ha demostrado que funcione”, advirtió.
La Coalición de Activismo en Vacunas contra el Sida (AVAC, en sus siglas en inglés) ha encabezado hasta ahora gran parte de los debates al respecto, aun cuando su misión principal se ha centrado históricamente en torno a las vacunas para el sida. El director ejecutivo de AVAC, Mitchell Warren, afirma que su grupo decidió diversificar su mensaje por dos motivos: “En primer lugar, nos encontramos a varios años vista de una vacuna eficaz (...). Empezaremos a obtener respuestas sobre la PPrE a lo largo de los próximos dos años y, por desgracia, se ha hablado muy poco sobre lo que haremos si funciona”.
Asimismo, Warren señala que deberían desarrollarse cuanto antes unos planes de respuesta adecuadamente financiados y que identifiquen de manera correcta a las personas no infectadas en situación de alto riesgo que más probabilidades tengan de beneficiarse de esta intervención.
Respecto a la implementación de la profilaxis pre-exposición, existen algunas preocupaciones clave, como son los temas del acceso, la adhesión y la educación. Uno de los retos será la identificación de las personas que deberían recibir la PPrE. Es probable que los programas de esta profilaxis, al menos inicialmente, se centren en las personas en situación de alto riesgo en comunidades donde las tasas de infección por el virus son más altas. No obstante, muchas personas interesadas afirman que es demasiado prematuro determinar ahora esta cuestión. “Si un estudio demuestra [que la PPrE] tiene una gran efectividad, se realizarán recomendaciones respecto al mejor modo de emplearla y en qué poblaciones”, afirma James Rooney, vicepresidente de asuntos médicos de Gilead Sciences, la empresa que desarrolló y licenció el uso de tenofovir y Truvada®. “En conjunto, también se abrirán debates sobre si las infraestructuras actuales permitirían la distribución de la PPrE, o si será necesario que se trate en más profundidad el tema de la distribución de los fármacos”, declara el vicepresidente.
Otro de los grandes obstáculos será la adhesión al régimen prescrito (todos los ensayos en marcha están probando una dosis diaria de tenofovir o de Truvada®). Aunque existen motivos médicos bien definidos para que las personas con VIH mantengan adhesión al tratamiento (ya que, en caso contrario, podría acelerarse la progresión a sida), podría resultar difícil motivar a las personas sin VIH, pero en situación de alto riesgo de infección, para que tomen una dosis diaria de antirretrovirales, como lo es convencer a hombres y mujeres para que empleen un preservativo cada vez que practican sexo o a los usuarios de drogas para que empleen agujas limpias cuando se inyecten sustancias. Asegurar un cambio de comportamiento duradero presenta numerosos retos y algunos activistas consideran que la adhesión supone, posiblemente, el mayor impedimento para la efectividad de la profilaxis pre-exposición.
Con el fin de evitar los problemas que plantea la adhesión diaria, algunos investigadores están contemplando la posibilidad de probar un uso intermitente de esta profilaxis, como por ejemplo antes y después de la actividad de alto riesgo. “Será importante entender si la PPrE es factible y eficaz”, afirma Timothy Mastro, director principal de investigación en Family Health International. “La toma del fármaco de forma intermitente en torno al momento en que se podría producir la exposición es posible que resulte más viable para muchas personas en el mundo”. La Iniciativa Internacional por una Vacuna contra el Sida (IAVI, en sus siglas en inglés) está considerando la posibilidad de emplear parte de la capacidad disponible de los ensayos clínicos para evaluar la factibilidad del uso intermitente de PPrE, lo que podría brindar, además, una mejor comprensión de algunas cuestiones inmunitarias con implicaciones en la investigación de vacunas contra el sida.
Otra preocupación que plantean investigadores y activistas es que, aunque es poco probable que la PPrE tenga una efectividad del cien por cien en la protección frente al VIH, los usuarios de la misma puedan sentirse completamente protegidos y, en consecuencia, aumenten sus comportamientos de riesgo, un fenómeno que los científicos sociales denominan desinhibición del comportamiento. “Si la gente cree que puede tomar una pastilla ahora y practicar más sexo, el efecto de la PPrE disminuirá”, afirma John Mellors, profesor de medicina de la Universidad de Pittsburg (EE UU), quien ha elaborado unos modelos informáticos para determinar la influencia que podría tener la desinhibición del comportamiento sobre la eficacia de la profilaxis pre-exposición. A fin de contrarrestar los efectos de dicha desinhibición, serán necesarios unos programas de educación constantes.
Otro de los grandes motivos de preocupación lo constituyen las personas que se infecten por VIH sin saberlo, a pesar de tomar PPrE (porque su eficacia es parcial o por un nivel de adhesión bajo), y que siguen tomando los fármacos. Esto podría favorecer el desarrollo de cepas del VIH resistentes a los medicamentos empleados en la profilaxis, lo que podría afectar a las opciones terapéuticas a largo plazo del paciente. Por este motivo, es muy necesario que las personas que siguen PPrE se sometan a pruebas del VIH de forma periódica. “Ningún programa [de PPrE] debería cometer el error de suministrar esta profilaxis a las personas ya infectadas”, declara Mellors.
Además de hacer un seguimiento del VIH resistente a fármacos, los programas de PPrE también tendrán que monitorizar la presencia de posibles efectos secundarios provocados por los fármacos. Aunque existen estudios que han determinado que éstos se toleran bien, el uso de tenofovir se ha relacionado con la toxicidad renal, afirma Rooney.
Otra cuestión pendiente sobre la implementación de la profilaxis pre-exposición será su precio. El que actualmente aplica Gilead Sciences a los países en vías de desarrollo es de cerca de 17 y 26 dólares al mes, respectivamente, por tenofovir y Truvada® para su uso en el tratamiento del VIH/sida, y su plan es cobrar lo mismo para la PPrE, señala el vicepresidente de asuntos médicos de la compañía.
La PPrE, de resultar segura y eficaz, podría influir también en el diseño de futuros ensayos de vacunas contra el sida. Si más de un ensayo clínico de distribución aleatoria con control demuestra la eficacia de esta profilaxis y se implementan las políticas gubernamentales respecto a esta estrategia, probablemente se pida a las organizaciones que realizan ensayos de vacunas del sida que ofrezcan PPrE o que deriven a los voluntarios de los ensayos a un hospital de la comunidad donde se proporcione. La inclusión de suficientes voluntarios en un ensayo para determinar el beneficio de la vacuna por encima de la protección ofrecida por la PPrE y la circuncisión masculina requerirían un número sustancialmente superior de voluntarios, lo que aumentaría de manera considerable la complejidad y el coste de los ensayos.
Saber más – Para más información sobre la PPrE, véase [en inglés] “Anticiparse a los resultados de los ensayos de PPrE” en www.avac.org.
La administración de forma rutinaria y oportuna de la terapia antirretroviral (TARV) a las mujeres con VIH embarazadas y a sus hijos tiene una gran efectividad en la prevención de la transmisión del virus a los bebés, y se cree que los fármacos podrían bloquear la infección en adultos si se toman durante un corto período de tiempo muy poco después de que se produzca la exposición al virus, un concepto conocido como profilaxis post-exposición (PPE).
Teniendo en cuenta esto, no sorprende que se esté investigando si la administración de estos fármacos antes de la exposición al VIH (una idea conocida como profilaxis pre-exposición) puede resultar también una herramienta de prevención eficaz. Existe un número cada vez mayor de datos preclínicos que demuestran que la administración de determinados fármacos antirretrovirales puede bloquear la infección de forma efectiva en modelos animales. Esto ha suscitado una gran expectativa respecto al potencial de la PPrE. Actualmente, existen varios ensayos clínicos de gran tamaño, en proceso o previstos, para determinar si esta estrategia puede funcionar también en humanos.
Si los resultados de estos ensayos resultan prometedores, la PPrE podría sumarse a la batería de estrategias de prevención del VIH existentes, que, a pesar de los años de investigación, sigue girando, en gran medida, en torno al uso de preservativos, la abstinencia sexual y el intercambio de jeringuillas. Se descubrió que la práctica de la circuncisión, la última intervención biomédica frente al VIH, redujo la adquisición del virus hasta en un 65% en los hombres heterosexuales. No obstante, debido a consideraciones logísticas, culturales y religiosas, hasta ahora sólo un puñado de países ha adoptado políticas en las que se recomienda esta intervención quirúrgica para prevenir las infecciones.
Para garantizar que la profilaxis pre-exposición no corre la misma suerte (en caso de resultar eficaz), los activistas en el ámbito de la prevención del VIH están empezando a valorar los importantes retos, tanto médicos como logísticos, que será necesario superar para implementar con éxito los programas de PPrE. Los gobiernos y las agencias de salud pública, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), que por lo general realizan recomendaciones que son adoptadas por muchos países en vías de desarrollo, tendrán que abordar multitud de cuestiones, incluyendo la identificación de las personas que van a recibir la PPrE y los mejores sistemas para distribuir los fármacos a las personas no infectadas pero en situación de alto riesgo. Además, tendrán que establecerse sistemas para realizar pruebas del VIH a las personas que siguen esta intervención, y hacer un seguimiento de los posibles efectos secundarios a largo plazo de los fármacos. Asimismo, será necesario llevar a cabo campañas masivas de educación pública para explicar la PPrE y contrarrestar cualquier cambio de comportamiento que pudiera producirse como resultado de su uso. Todo esto puede suponer una carga considerable a sumar a los ya elevados costes que requieren los esfuerzos de prevención, tratamiento y atención relacionados con el VIH/sida.
Por otro lado, si funciona, la profilaxis pre-exposición también brindará unas oportunidades sin precedentes. A pesar de todos los logros en el tratamiento del VIH/sida, sólo el año pasado se produjeron 2,7 millones de nuevas infecciones.
A la espera de datos en humanos
Los primeros datos preclínicos que indicaron que la PPrE podría ser eficaz provienen de estudios con primates no humanos realizados en 1995. Posteriores estudios con estos primates han aportado más pruebas que mostraron que los antirretrovirales administrados antes de la exposición al virus de la inmunodeficiencia símica (VIS), el equivalente en monos del VIH, podían prevenir la infección. Sin embargo, el éxito de la intervención parece variar en función del modelo animal y de los antirretrovirales empleados.
En la actualidad, existen siete ensayos clínico previstos o en marcha sobre PPrE para evaluar la eficacia de tenofovir (Viread®) o de Truvada® (una pastilla que combina dos fármacos, tenofovir y emtricitabina), que contarán con más de 18.000 personas. En estos ensayos se están inscribiendo hombres que practican sexo con hombres (HSH) y usuarios de drogas inyectables (UDI) en Asia, EE UU, América Latina y África, así como hombres y mujeres heterosexuales de África. Se espera que la primera ronda de datos (provenientes de un estudio de seguridad realizado en EE UU con 400 HSH sin VIH) se haga pública el próximo año y los resultados del primer ensayo de eficacia con 2.400 UDI en Tailandia saldrán poco después.
Los investigadores implicados más estrechamente en el estudio de PPrE, además de los activistas en prevención del VIH, están de acuerdo en que resulta productivo iniciar el debate respecto a la implementación de esta estrategia mientras los ensayos clínicos siguen en marcha, de modo que los gobiernos y las agencias públicas como la OMS estén preparadas para actuar tan rápido como sea posible. No obstante, también se sugiere que se debería proceder con cautela al debatir en torno a esta estrategia aún no probada hasta que se disponga de datos clínicos.
“Los países afectados con más dureza por la epidemia tienen muchos frentes abiertos”, declaró Lynn Paxton, coordinadora de los estudios sobre PPrE de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés). “No tienen mucho dinero y resulta complicado pedirles que empiecen a prepararse de forma intensiva para algo que aún no se ha demostrado que funcione”, advirtió.
La Coalición de Activismo en Vacunas contra el Sida (AVAC, en sus siglas en inglés) ha encabezado hasta ahora gran parte de los debates al respecto, aun cuando su misión principal se ha centrado históricamente en torno a las vacunas para el sida. El director ejecutivo de AVAC, Mitchell Warren, afirma que su grupo decidió diversificar su mensaje por dos motivos: “En primer lugar, nos encontramos a varios años vista de una vacuna eficaz (...). Empezaremos a obtener respuestas sobre la PPrE a lo largo de los próximos dos años y, por desgracia, se ha hablado muy poco sobre lo que haremos si funciona”.
Asimismo, Warren señala que deberían desarrollarse cuanto antes unos planes de respuesta adecuadamente financiados y que identifiquen de manera correcta a las personas no infectadas en situación de alto riesgo que más probabilidades tengan de beneficiarse de esta intervención.
El abordaje de los retos
Respecto a la implementación de la profilaxis pre-exposición, existen algunas preocupaciones clave, como son los temas del acceso, la adhesión y la educación. Uno de los retos será la identificación de las personas que deberían recibir la PPrE. Es probable que los programas de esta profilaxis, al menos inicialmente, se centren en las personas en situación de alto riesgo en comunidades donde las tasas de infección por el virus son más altas. No obstante, muchas personas interesadas afirman que es demasiado prematuro determinar ahora esta cuestión. “Si un estudio demuestra [que la PPrE] tiene una gran efectividad, se realizarán recomendaciones respecto al mejor modo de emplearla y en qué poblaciones”, afirma James Rooney, vicepresidente de asuntos médicos de Gilead Sciences, la empresa que desarrolló y licenció el uso de tenofovir y Truvada®. “En conjunto, también se abrirán debates sobre si las infraestructuras actuales permitirían la distribución de la PPrE, o si será necesario que se trate en más profundidad el tema de la distribución de los fármacos”, declara el vicepresidente.
Otro de los grandes obstáculos será la adhesión al régimen prescrito (todos los ensayos en marcha están probando una dosis diaria de tenofovir o de Truvada®). Aunque existen motivos médicos bien definidos para que las personas con VIH mantengan adhesión al tratamiento (ya que, en caso contrario, podría acelerarse la progresión a sida), podría resultar difícil motivar a las personas sin VIH, pero en situación de alto riesgo de infección, para que tomen una dosis diaria de antirretrovirales, como lo es convencer a hombres y mujeres para que empleen un preservativo cada vez que practican sexo o a los usuarios de drogas para que empleen agujas limpias cuando se inyecten sustancias. Asegurar un cambio de comportamiento duradero presenta numerosos retos y algunos activistas consideran que la adhesión supone, posiblemente, el mayor impedimento para la efectividad de la profilaxis pre-exposición.
Con el fin de evitar los problemas que plantea la adhesión diaria, algunos investigadores están contemplando la posibilidad de probar un uso intermitente de esta profilaxis, como por ejemplo antes y después de la actividad de alto riesgo. “Será importante entender si la PPrE es factible y eficaz”, afirma Timothy Mastro, director principal de investigación en Family Health International. “La toma del fármaco de forma intermitente en torno al momento en que se podría producir la exposición es posible que resulte más viable para muchas personas en el mundo”. La Iniciativa Internacional por una Vacuna contra el Sida (IAVI, en sus siglas en inglés) está considerando la posibilidad de emplear parte de la capacidad disponible de los ensayos clínicos para evaluar la factibilidad del uso intermitente de PPrE, lo que podría brindar, además, una mejor comprensión de algunas cuestiones inmunitarias con implicaciones en la investigación de vacunas contra el sida.
Otra preocupación que plantean investigadores y activistas es que, aunque es poco probable que la PPrE tenga una efectividad del cien por cien en la protección frente al VIH, los usuarios de la misma puedan sentirse completamente protegidos y, en consecuencia, aumenten sus comportamientos de riesgo, un fenómeno que los científicos sociales denominan desinhibición del comportamiento. “Si la gente cree que puede tomar una pastilla ahora y practicar más sexo, el efecto de la PPrE disminuirá”, afirma John Mellors, profesor de medicina de la Universidad de Pittsburg (EE UU), quien ha elaborado unos modelos informáticos para determinar la influencia que podría tener la desinhibición del comportamiento sobre la eficacia de la profilaxis pre-exposición. A fin de contrarrestar los efectos de dicha desinhibición, serán necesarios unos programas de educación constantes.
Resistencias, seguridad y coste
Otro de los grandes motivos de preocupación lo constituyen las personas que se infecten por VIH sin saberlo, a pesar de tomar PPrE (porque su eficacia es parcial o por un nivel de adhesión bajo), y que siguen tomando los fármacos. Esto podría favorecer el desarrollo de cepas del VIH resistentes a los medicamentos empleados en la profilaxis, lo que podría afectar a las opciones terapéuticas a largo plazo del paciente. Por este motivo, es muy necesario que las personas que siguen PPrE se sometan a pruebas del VIH de forma periódica. “Ningún programa [de PPrE] debería cometer el error de suministrar esta profilaxis a las personas ya infectadas”, declara Mellors.
Además de hacer un seguimiento del VIH resistente a fármacos, los programas de PPrE también tendrán que monitorizar la presencia de posibles efectos secundarios provocados por los fármacos. Aunque existen estudios que han determinado que éstos se toleran bien, el uso de tenofovir se ha relacionado con la toxicidad renal, afirma Rooney.
Otra cuestión pendiente sobre la implementación de la profilaxis pre-exposición será su precio. El que actualmente aplica Gilead Sciences a los países en vías de desarrollo es de cerca de 17 y 26 dólares al mes, respectivamente, por tenofovir y Truvada® para su uso en el tratamiento del VIH/sida, y su plan es cobrar lo mismo para la PPrE, señala el vicepresidente de asuntos médicos de la compañía.
La PPrE, de resultar segura y eficaz, podría influir también en el diseño de futuros ensayos de vacunas contra el sida. Si más de un ensayo clínico de distribución aleatoria con control demuestra la eficacia de esta profilaxis y se implementan las políticas gubernamentales respecto a esta estrategia, probablemente se pida a las organizaciones que realizan ensayos de vacunas del sida que ofrezcan PPrE o que deriven a los voluntarios de los ensayos a un hospital de la comunidad donde se proporcione. La inclusión de suficientes voluntarios en un ensayo para determinar el beneficio de la vacuna por encima de la protección ofrecida por la PPrE y la circuncisión masculina requerirían un número sustancialmente superior de voluntarios, lo que aumentaría de manera considerable la complejidad y el coste de los ensayos.
Saber más – Para más información sobre la PPrE, véase [en inglés] “Anticiparse a los resultados de los ensayos de PPrE” en www.avac.org.
