¿Puede ayudar el diafragma a reducir el riesgo de infección por VIH en mujeres?
Recientemente, una docena más o menos de mujeres acudieron una tarde a una clínica de salud en Epworth (un suburbio densamente poblado de Harare [Zimbabue]) para realizar su visita final, dentro de un estudio de un año de duración, para comprobar si un pequeño y redondo disco de látex conocido como diafragma puede protegerlas de adquirir el VIH por vía sexual. Un grupo de investigadores de la Universidad de California en San Francisco, EE UU (UCSF), la Universidad de Zimbabue e Ibis Reproductive Health había inscrito a 2.503 mujeres de edades entre los 19 y 49 años en un estudio de reparto aleatorio con control. Si se descubre que el diafragma es eficaz, el grupo investigadores espera que este anticuado método de control de la natalidad pueda hacer su reaparición como método de prevención del VIH controlado por la propia mujer."Biológicamente, es muy plausible que funcione", afirma Nancy Padian, una investigadora de la UCSF e investigadora principal del estudio. Los diafragmas anticonceptivos están diseñados para cubrir la cérvix de la mujer (la apertura inferior del útero, también llamada cuello uterino) y prevenir el acceso al tracto genital superior. Se considera que ambas partes, la cérvix y el útero, son tejidos diana importantes para la transmisión sexual del VIH.
Un motivo para ello es que los tejidos del cuello uterino son mucho más finos que los que recubren la vagina. Estudios observacionales sugieren que otros patógenos de transmisión sexual, entre ellos los que provocan la gonorrea y la clamidia, infectan de forma preferente la zona cervical en lugar de las células vaginales. Los diafragmas han demostrado poder prevenir la transmisión de algunas infecciones de transmisión sexual (ITS) cuando se usan junto con geles espermicidas anticonceptivos. La cérvix también contiene algunas de las mismas células diana del VIH que se encuentran en el prepucio del pene; un reciente estudio prospectivo en Suráfrica demostró que la circuncisión masculina, que implica la extirpación del prepucio, puede reducir de forma significativa las probabilidades de que un hombre adquiera el VIH.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que la protección de la cérvix con un diafragma podría reducir el riesgo de que una mujer adquiriera el virus. Es poco probable que este simple aparato controlado por la mujer ofrezca una protección completa ya que otros estudios han demostrado que incluso las mujeres que se han sometido a una histerectomía (en la que se extirpan la cérvix y el útero) aún pueden infectarse por VIH. Pero incluso aunque el diafragma ofrezca sólo una protección parcial contra el VIH, Padian tiene la esperanza de que pueda ejercer un poderoso efecto sobre la epidemia. "Ninguno de los métodos que estamos examinando tiene una eficacia del 100%", afirma. "Aunque no es perfecto, sigue siendo mejor que nada, especialmente cuando las mujeres no pueden negociar el uso del condón masculino."
Los métodos actuales se quedan cortos
Estando todavía a años de distancia del uso práctico de vacunas del SIDA y microbicidas eficaces, los condones masculino y femenino siguen constituyendo el método más fiable de prevención del VIH. Aun así, el uso de condón sigue siendo extremadamente bajo. Los condones femeninos, comparables en eficacia a los masculinos en la prevención de otras ITS distintas al VIH, y en el mercado desde hace más de una década, han sido suministrados y adoptados de forma inadecuada; en 2005, sólo estaban disponibles 14 millones de condones femeninos en todo el mundo, frente a los 6.000-9.000 millones de condones masculinos.La circuncisión masculina está presentando algunos resultados prometedores en ensayos como un método masculino para reducir el riesgo de infección por VIH. Pero aún se necesitan con urgencia métodos de prevención del VIH dirigidos a las mujeres. Las mujeres casadas jóvenes constituyen el grupo de crecimiento más rápido de nuevas infecciones por VIH en numerosos países y a menudo se encuentran con dificultades para negociar el uso del condón. El diafragma, que puede ser insertado por la mujer y empleado por decisión propia de ésta, es también un aparato ya aprobado. Si los actuales ensayos en marcha financiados por la fundación Bill & Melinda Gates en Zimbabue y en Durban y Johannesburgo (Suráfrica) demuestran que el diafragma es eficaz en la protección de las mujeres contra la infección por VIH, esta aproximación podría ser implementada casi inmediatamente. Esto la hace especialmente atractiva para los investigadores del campo de la prevención.
El uso de diafragma como método de control de natalidad ha perdido en gran parte la aprobación en países como Estados Unidos en donde los anticonceptivos hormonales orales son asequibles y ampliamente disponibles, y los investigadores se preguntaban si este dispositivo sería aceptado como método de prevención del VIH por las mujeres en países en desarrollo. Por ello antes de iniciar los estudios de prevención del VIH, Padian lanzó un estudio de seis meses de efectividad del diafragma en Zimbabue. Descubrió que prácticamente todas las 186 participantes declararon haber probado el diafragma durante el periodo de estudio.
En los ensayos en marcha sobre el diafragma en Zimbabue y Suráfrica, las mujeres son distribuidas de forma aleatoria en dos grupos o brazos: a ambos se les suministran condones y educación sobre el VIH, pero sólo uno recibe diafragmas. Al finalizar el ensayo, a todas las mujeres se les ofrece el diafragma. "La mayoría de las mujeres lo acepta", afirma la directora de proyecto, Agnes Chidanyika. "Esperan emplearlo, especialmente aquellas que han sido asignadas al brazo de condón y no han empleado el diafragma."
En el estudio de Zimbabue, Chidanyika afirma que los diafragmas fueron aceptables para las parejas masculinas de la mayoría de las mujeres, que se mostraron felices de dejar que sus parejas femeninas emplearan un potencial método de prevención del VIH del que ellas eran responsables y que ellos no notaban. Sin embargo, este sentimiento no fue universal, afirma. "El problema que tuvimos con algunas mujeres es que la pareja dijese que si ella podía usarlo sin saberlo él, podría serle infiel".
Una mirada al futuro
En la sede del estudio Epworth, las mujeres que llegan para realizar su visita trimestral rellenan encuestas por ordenador y se reúnen con sus médicos y las personas encargadas del counselling. En la sala donde se realiza el counselling en la clínica, una mujer joven en el brazo de diafragma del estudio demostró su uso con un modelo de la pelvis en plástico. Cogió el diafragma cóncavo de látex por el reborde firme y elástico, lo apretó hasta doblarlo por la mitad y lo insertó fácilmente en el modelo. Esta mujer joven afirmó que encontró cómodo su propio diafragma y que lo había usado durante el tiempo del estudio excepto cuando intentó quedar embarazada. Como ocurre con todos los métodos de barrera, la importancia de procrear en muchas sociedades puede constituir un obstáculo para la adopción generalizada del diafragma como método de prevención del VIH.El completar este gran estudio en Zimbabue ha supuesto un inmenso compromiso tanto por parte de las voluntarias del estudio como del personal investigador. El país actualmente está pasando por una época de gran inflación y desempleo. La sede del estudio Epworth está situada a pocos metros de los escombros de innumerables chabolas destruidas por orden del gobierno de Zimbabue en verano de 2005, dentro de una campaña denominada operación Murambatsvina o "Expulsar la Basura". Según un estudio Habitat de la ONU, se estima que, en la campaña, 700.000 personas perdieron sus hogares o negocios. Más de la cuarta parte de los participantes en el ensayo en Zimbabue se vieron desplazados por la operación Murambatsvina.
Aun así, el grupo de investigadores consiguió mantener un sorprendente 99% de las participantes en el estudio, para lo cual visitaron sus hogares, pueblos y campos de refugiados, llegaron hasta ellas a través de contactos alternativos, y lanzaron una campaña a través de radio y pósters. Chidanyika afirma que la alta tasa de retención también refleja el entusiasmo de las participantes en el estudio del diafragma. "Las propias participantes estaban muy interesadas en participar en el estudio y regresar", afirmó.
Los resultados del estudio en sedes de Zimbabue y Suráfrica no se esperan hasta 2007, pero si el uso de diafragmas muestra ser eficaz a la hora de reducir la tasa de transmisión del VIH, aquellos que deseen promover la adopción a gran escala de este método tendrán que enfrentarse a varias dificultades. El principal miedo es que los diafragmas puedan conducir potencialmente a un menor uso del condón. "No creo que nadie piense que los diafragmas serán más eficaces que los condones", reconoce Padian, "pero estamos realizando el estudio en una situación en la que muchas mujeres no pueden emplear condones". También existe el miedo de que se produzca una desinhibición del comportamiento porque la gente crea erróneamente que puede dejar de preocuparse por adquirir el VIH si emplea un diafragma.
Quizás el obstáculo más serio para el futuro uso de diafragmas es la posibilidad de que sean menos aceptables en entornos reales de lo que lo están siendo en el entorno de investigación. El excesivo optimismo respecto a las perspectivas del condón femenino, otro método anticonceptivo y de prevención del VIH controlado por la mujer, constituye un caso aleccionador. Aunque la evidencia sugiere que el uso de condón femenino es eficaz y fácil de usar, ha costado mucho tiempo aumentar su aceptación. Pero el diafragma ofrece una ventaja económica sobre el condón femenino, un único diafragma, aunque inicialmente es más caro que un condón femenino, puede ser empleado durante varios años.
El principal problema con los diafragmas tradicionales es el engorroso modo de colocarlos. Los diafragmas estándar vienen en nueve tallas distintas y deben estar perfectamente colocados en las mujeres antes de empezar a usarlos. En el estudio en marcha de Padian, todas las mujeres empiezan con una talla de diafragma y después prueban otras tantas tallas como sea necesario después de un examen. Sin embargo, incluso este método más sencillo requiere una visita a una clínica de salud, una perspectiva potencialmente costosa si se implementa ampliamente en países en desarrollo. También puede hacer a las mujeres más vulnerables al estigma.
Esta limitación ha llevado a los desarrolladores a explorar formas alternativas de barreras cervicales. Maggie Kilbourne-Brook, directiva de programa del PATH (siglas en inglés de Programa por una Tecnología Apropiada en Salud), afirma que un dispositivo de “talla única para todas” constituiría una gran mejora. El grupo de investigadores ha identificado también otras modificaciones que podrían hacer más aceptables los diafragmas. “Lo que necesitamos conseguir es ser capaces de hacer un dispositivo más fácil de insertar y retirar que los productos estándar, y más fácil de usar y aprender a usar que el producto actualmente disponible”, dice Kilbourne-Brook. “Tiene que ser cómodo para ambos miembros de la pareja.”
El grupo de investigadores de PATH empleó esta información para desarrollar un diafragma mejorado, conocido como SILCS, que es un diafragma de silicona de una única talla que se ajusta a la mayoría de las mujeres. El grupo de investigadores espera empezar a probar la eficacia contraceptiva del producto a finales de 2006.
Numerosos otros dispositivos de barrera cervical se encuentran también en proceso de desarrollo y aprobación. El Lea’s Shield de talla única es una barrera cervical anticonceptiva ya aprobada por la FDA (siglas en inglés de la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de Estados Unidos) para un uso continuo de hasta 48 horas. Otro producto que se está probando, el BufferGel Duet, es un diafragma desechable de talla única prerrellenado con el microbicida y anticonceptivo candidato BufferGel.
Realmente, si tanto microbicidas como diafragmas demuestran ser parcialmente eficaces en la prevención de la transmisión del VIH, el combinarlos bien podría ofrecer una protección superior. “Estamos interesados en evaluar si el uso de una barrera física como un diafragma podría potenciar la eficacia de un microbicida”, afirma Sharon Hillier, una investigadora en microbicidas de la Universidad de Pensilvania (EE UU). Si el estudio en marcha indica que los diafragmas tradicionales protegen contra la transmisión del VIH, Padian cree que habrá modos de extender los resultados a nuevas formas de barreras cervicales que se están desarrollando sin realizar grandes, prolongados y costosos ensayos para probar su eficacia: “Podremos ser capaces de generalizar algo”, afirma.
