Estimaciones más precisas siguen mostrando que los esfuerzos en salud pública tienen poco éxito a la hora de controlar el número de nuevas infecciones por VIH en EE UU.
Veintisiete años después de que los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) publicaran un informe en el que se detallaba un brote misterioso de casos de neumonía, que posteriormente fue atribuido al sida, el número de personas con VIH/sida en Estados Unidos ha aumentado hasta un total aproximado de 1,2 millones de personas, según las cifras más recientes (véase el sitio web [en inglés]: www.cdc.gov).
La creciente prevalencia del VIH en EE UU puede atribuirse al espectacular descenso de la morbimortalidad relacionada con el VIH/sida. Desde los primeros días en que un diagnóstico equivalía prácticamente a una sentencia de muerte, los decesos relacionados con el VIH han descendido de forma significativa en EE UU (cayendo en más de un 70% tras el descubrimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad [TARGA]). La que fuera la principal causa de muerte entre estadounidenses de 24 a 44 años de edad, actualmente es una enfermedad crónica que por lo general puede tratarse de forma eficaz con una combinación de fármacos antirretrovirales que actúan sobre el virus (o sus células diana) de distintos modos.
Sin embargo, lo que desconcierta en el campo de la salud pública son los últimos datos epidemiológicos, que ponen de manifiesto la existencia de una epidemia ‘estática’. En EE UU, la incidencia del VIH (el número de nuevas infecciones que se producen anualmente) no ha cambiado mucho desde 1994. A pesar de los esfuerzos continuos para mejorar la educación y promover intervenciones eficaces y accesibles (como es el caso de los condones), las agencias de salud pública han tenido poco éxito a la hora de controlar el número de nuevas infecciones por VIH a lo largo de los últimos quince años.
Esta preocupante tendencia se destacará en el esperado informe epidemiológico realizado por los CDC que incorpora datos exhaustivos de los registros estatales y un método más preciso de identificar a las personas recientemente infectadas por VIH. Esta nueva metodología, conocida como algoritmo de prueba serológico para detectar la reciente seroconversión al VIH (STARHS, en sus siglas en inglés), emplea una combinación de la prueba habitual para el VIH, que detecta la presencia de anticuerpos frente al virus, junto con un ensayo menos sensible. Si los anticuerpos del VIH pueden detectarse mediante el ensayo normal, pero no a través del menos sensible, la metodología STARHS concluye que esta persona ha sido infectada recientemente por VIH, ya que sus respuestas de anticuerpos no son muy fuertes.
El año pasado, los CDC hicieron llegar las nuevas cifras de incidencia del VIH basadas en el método STARHS a una revista académica para asegurarse de que la metodología, los datos resultantes y las conclusiones tenían rigor científico. La agencia afirma que aún se están revisando los datos, pero se espera que las nuevas estimaciones de incidencia se hagan públicas en algún momento a lo largo de este año. Lo más probable es que muestren que el número de nuevas infecciones por VIH en 2006 fue significativamente mayor, puede que hasta en 20.000 infecciones, que la estimación anual de 40.000 nuevos casos de VIH por año que los departamentos de salud pública citan de forma sistemática desde 1994. Los expertos familiarizados con la nueva metodología afirman que seguramente los CDC no presentarán los datos epidemiológicos más precisos como una prueba de un importante resurgimiento de la incidencia total, sino que más bien pondrán el énfasis en lo poco que se ha progresado en la prevención de la propagación del VIH entre adultos, sobre todo en las poblaciones en situación de riesgo. "Probablemente sólo se trate de un ajuste al alza y de una estimación más precisa de lo que ha estado sucediendo la última década", declaró Walt Senterfitt, un epidemiólogo de California (EE UU) implicado en el Proyecto Comunitario de Movilización sobre VIH/sida (CHAMP, en sus siglas en inglés), una alianza nacional de activistas en el campo de la prevención.
También se espera que los datos de incidencia ofrezcan una imagen mucho más clara del rumbo que ha tomado la epidemia en EE UU y que, finalmente, proporcionen a los investigadores que llevan a cabo ensayos clínicos de vacunas, microbicidas y otras intervenciones biomédicas unas estimaciones más fiables de la incidencia en las poblaciones de alto riesgo. Esto es especialmente importante a la hora de diseñar futuros estudios de eficacia. El ensayo de Fase IIb STEP, que contó con 3.000 hombres y mujeres de América del Norte y del Sur, el Caribe y Australia, fue interrumpido en septiembre del año pasado después de que la vacuna candidata de Merck (MRKAd5) basada en el adenovirus de serotipo 5 (Ad5) no mostrara ningún tipo de protección frente a la infección (véase '¿Un paso atrás?' IAVI Report, Sept.-Dic. 2007). La mayoría de los voluntarios del estudio eran hombres que practican sexo con hombres (HSH), aunque también había 1.100 mujeres en situación de alto riesgo de infección. Durante el ensayo, sólo una voluntaria, perteneciente al grupo de la vacuna o al del placebo, se infectó por VIH.
El equipo de investigadores afirmó que la baja incidencia del VIH en mujeres observada durante el ensayo probablemente se debió a la menor prevalencia del virus entre los hombres heterosexuales en comparación con los HSH en Estados Unidos. Las estimaciones de incidencia actualizadas ayudarán a los investigadores a identificar dónde están las mujeres en una situación especial de alto riesgo de infección y serán útiles en sus esfuerzos de inscripción de participantes en futuros ensayos de prevención del VIH (véase 'Cuestiones básicas' en este mismo número).
Los CDC ampliaron su sistema de vigilancia de casos hace varios años para incluir el método STARHS en un intento de discernir las infecciones recientes por VIH de las que ya tenían más tiempo y, por tanto, de contar con una mejor estimación de las tasas de incidencia del virus. Sin embargo, este método no es perfecto. Hace tres años, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida (ONUSIDA) declaró que el método STARHS parecía haber sobrestimado la incidencia del VIH en el caso de algunos países africanos y de Tailandia. No obstante, el ensayo funcionó bien en estudios previos para validar su uso en cohortes estadounidenses, según Harold Jaffe, un experto en epidemiología que trabajó anteriormente en los CDC y que en la actualidad se encuentra en la Universidad de Oxford (Reino Unido).
De cualquier modo, Jaffe augura que las nuevas estimaciones de incidencia provocarán controversia tanto entre aquellas personas que sienten que el dinero invertido en prevención del sida se está despilfarrando, como entre las que creen que los esfuerzos de prevención no reciben suficientes fondos. Aproximadamente el 4% de los 23.300 millones de dólares destinados por el Gobierno de EE UU en el año fiscal de 2008 a la lucha contra el VIH/sida fue empleado en prevención, según un análisis de la Fundación Kaiser Family.
Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, en sus siglas en inglés), afirma que no existe un único motivo por el que EE UU se haya dado de bruces contra un muro a la hora de reducir el número de nuevas infecciones por VIH. Sostiene que mientras que el sida ha perdido el aura de terror que había servido como un poderoso incentivo para comportarse con precaución, la pobreza, el consumo de drogas, la homofobia y la mala atención sanitaria siguen poniendo a un porcentaje desproporcionado de afroamericanos en una situación de riesgo de infección por VIH. “Esto hace que sea aún más perentorio que encontremos una vacuna para el VIH”, afirmó Fauci. “Es algo necesario a escala mundial y hemos alcanzado un punto, especialmente en EE UU, donde no podemos pasar de 40.000 nuevas infecciones al año”.
Los esfuerzos de prevención en Estados Unidos han tendido a centrarse en la promoción y distribución de condones, en el intercambio de jeringuillas, en el counselling y en la realización de la prueba del VIH en las comunidades en situación de alto riesgo, así como en la educación sexual, incluyendo las campañas basadas sólo en la abstinencia. Algunas de estas intervenciones, especialmente el intercambio de jeringuillas, parecen haber ayudado a reducir la transmisión del VIH, según muestran los últimos datos. Sin embargo, otras intervenciones conductuales iniciadas por agencias de salud locales y estatales, organizaciones de base y grupos religiosos en los últimos años no han sido bien estudiadas. "Cuando miras los estudios publicados sobre técnicas de prevención, ves que se han realizado a pequeña escala. Es difícil decir cómo funcionarían en la población general", afirma Jaffe. "Creo que debemos responder a cuestiones más complicadas".
Los epidemiólogos y científicos sociales que hacen un seguimiento de la epidemia tienden a pensar que los enfoques basados en los cambios de comportamiento han tenido un efecto mínimo (si es que han tenido alguno) en reducir el número de infecciones en aquellas comunidades que soportan la peor parte de la epidemia de VIH/sida en Estados Unidos (HSH y personas de origen afroamericano). "Creo que lo cierto es que la prevención del VIH a través del cambio de comportamiento, que es con lo que contamos en el caso de los adultos, no es muy eficaz", declara Jaffe. "En esencia, es difícil cambiar el comportamiento humano".
De 2003 a 2006, el período más reciente para el que hay datos disponibles, el número estimado de casos de VIH/sida aumentó entre la población de HSH, pero permaneció estable entre los adultos y adolescentes que se infectaron por contacto heterosexual de alto riesgo, según el Informe de Vigilancia sobre VIH/sida de 2006. Los HSH y las personas expuestas por contactos heterosexuales de alto riesgo supusieron el 82% de todos los casos de VIH/sida diagnosticados en 2006, según el informe de los CDC, que basa sus estimaciones en los datos provenientes de 33 estados y cinco zonas dependientes de EE UU que han contado con un informe del VIH basado en la confidencialidad del nombre desde 2003, por lo menos. Los informes basados en la confidencialidad del nombre contienen datos sobre las características demográficas del paciente, los comportamientos de riesgo vinculados al VIH, los acontecimientos de laboratorio y clínicos y el estado vírico e inmunitario. Los departamentos de salud estatales y locales reúnen la información y la envían a los CDC, excluyendo el nombre del paciente y otros datos identificativos.
Las mujeres representaron el 26% de los casos de VIH/sida diagnosticados en 2006 (frente a sólo el 8% en 1985), y las mujeres de raza negra supusieron dos tercios de los nuevos casos de sida en mujeres ese mismo año, según el informe epidemiológico de los CDC.
Aunque la transmisión perinatal ha descendido de forma muy acusada en EE UU desde el inicio de la epidemia, debido sobre todo a la rápida administración de la terapia antirretroviral (TARV) a las mujeres embarazadas y sus bebés, todavía se produjeron 609 infecciones por VIH debido a la transmisión de madre a hijo entre 2002 y 2006, según los CDC. Actualmente, la agencia recomienda que se realice la prueba del VIH a las mujeres durante las visitas prenatales, y esta medida es incluso obligatoria en cinco estados. No obstante, a pesar de las precauciones, cientos de niños adquieren el VIH debido al elevado número de mujeres que se infectan por el virus cada año. "Contamos con pruebas durante el embarazo, así como el uso rápido de la TARV y otros mecanismos, y aun así, no se elimina [la transmisión]", afirma James Curran, de la Universidad de Emory (Atlanta, EE UU).
Las dificultades para reducir la incidencia del VIH en Estados Unidos se han visto puestas de relieve por otros datos estadísticos (a los que las agencias de salud pública culpan en parte del estancamiento de las tasas de transmisión): los CDC estiman que aproximadamente el 25% de los 1,2 millones de personas que viven con VIH/sida no son conscientes de estar infectadas. Dado que algunas de las personas con infección por VIH sin detectar podrían transmitir el virus involuntariamente, quizá durante años debido al largo periodo de latencia del virus, los CDC ampliaron hace 2 años sus recomendaciones respecto a la realización rutinaria de pruebas en entornos sanitarios para incluir a todos los adolescentes y adultos de entre 13 y 64 años, en lugar de limitarse solamente a aquellos individuos considerados en situación de alto riesgo. Hasta el momento, no está claro si esta recomendación ayudará a identificar a las personas infectadas, proporcionarles un acceso más temprano al tratamiento y a los servicios de atención sanitaria y quizá reducir las posibilidades de que transmitan el virus a otras personas.
Cualquiera que sea el impacto a largo plazo de las directrices sobre la realización de la prueba a la hora de alterar el estado de la epidemia en EE UU, el seguimiento de la incidencia del VIH sigue constituyendo un complejo ejercicio epidemiológico que, paradójicamente, parece hacerse cada vez más difícil a medida que las agencias mejoran su capacidad para reunir y analizar datos. Por otra parte, el mosaico de sistemas de vigilancia adoptados por los diferentes estados desde el inicio de la epidemia no ha hecho sino agravar la confusión.
Por ejemplo, se necesitaron 21 años para que todos los estados y áreas dependientes implementaran el informe de casos de VIH, y no fue hasta 2005 que los CDC recomendaron que todos los estados y áreas dependientes adoptaran un sistema de informe de la infección del VIH basado en la confidencialidad del nombre para hacer un mejor seguimiento del alcance de la epidemia. Finalmente los estados lo han hecho, pero los CDC no podrán establecer tendencias hasta dentro de tres años como mínimo, especialmente a escala estatal.
Curran declaró que también es difícil determinar la incidencia en EE UU debido a que ésta es bastante baja (en comparación con zonas devastadas por el sida, como el África subsahariana) y a que la epidemia no está repartida de forma geográficamente equitativa entre la población.
Los activistas del sida, frustrados por los fracasos a la hora de frenar el curso de la epidemia en EE UU, desean la implantación de una estrategia nacional sobre el sida que suponga más dinero para la prevención, unos estudios más rigurosos de los actuales métodos de prevención y un mejor acceso a la atención sanitaria. “El estado de opinión actual es que nunca dispondremos de estrategias conductuales o sociales que funcionen”, afirmó Julie Davids, directora ejecutiva de CHAMP. “Necesitamos contar con una combinación de enfoques que pueda servir de base para una intervención biomédica”. Las intervenciones biomédicas podrían incluir una vacuna preventiva, un microbicida o el uso de antirretrovirales para prevenir la transmisión del VIH en personas no infectadas.
Teniendo en cuenta que el coste del tratamiento del sida en EE UU aumenta todos los años, los activistas se muestran también cada vez más preocupados respecto al modo en que los gobiernos estatales y locales (que sufragan la mayoría del gasto) pueden ser capaces de hacer frente a los programas a largo plazo, lo que aumenta la importancia de encontrar unas estrategias integrales de prevención del sida que funcionen.
La creciente prevalencia del VIH en EE UU puede atribuirse al espectacular descenso de la morbimortalidad relacionada con el VIH/sida. Desde los primeros días en que un diagnóstico equivalía prácticamente a una sentencia de muerte, los decesos relacionados con el VIH han descendido de forma significativa en EE UU (cayendo en más de un 70% tras el descubrimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad [TARGA]). La que fuera la principal causa de muerte entre estadounidenses de 24 a 44 años de edad, actualmente es una enfermedad crónica que por lo general puede tratarse de forma eficaz con una combinación de fármacos antirretrovirales que actúan sobre el virus (o sus células diana) de distintos modos.
Sin embargo, lo que desconcierta en el campo de la salud pública son los últimos datos epidemiológicos, que ponen de manifiesto la existencia de una epidemia ‘estática’. En EE UU, la incidencia del VIH (el número de nuevas infecciones que se producen anualmente) no ha cambiado mucho desde 1994. A pesar de los esfuerzos continuos para mejorar la educación y promover intervenciones eficaces y accesibles (como es el caso de los condones), las agencias de salud pública han tenido poco éxito a la hora de controlar el número de nuevas infecciones por VIH a lo largo de los últimos quince años.
Esta preocupante tendencia se destacará en el esperado informe epidemiológico realizado por los CDC que incorpora datos exhaustivos de los registros estatales y un método más preciso de identificar a las personas recientemente infectadas por VIH. Esta nueva metodología, conocida como algoritmo de prueba serológico para detectar la reciente seroconversión al VIH (STARHS, en sus siglas en inglés), emplea una combinación de la prueba habitual para el VIH, que detecta la presencia de anticuerpos frente al virus, junto con un ensayo menos sensible. Si los anticuerpos del VIH pueden detectarse mediante el ensayo normal, pero no a través del menos sensible, la metodología STARHS concluye que esta persona ha sido infectada recientemente por VIH, ya que sus respuestas de anticuerpos no son muy fuertes.
El año pasado, los CDC hicieron llegar las nuevas cifras de incidencia del VIH basadas en el método STARHS a una revista académica para asegurarse de que la metodología, los datos resultantes y las conclusiones tenían rigor científico. La agencia afirma que aún se están revisando los datos, pero se espera que las nuevas estimaciones de incidencia se hagan públicas en algún momento a lo largo de este año. Lo más probable es que muestren que el número de nuevas infecciones por VIH en 2006 fue significativamente mayor, puede que hasta en 20.000 infecciones, que la estimación anual de 40.000 nuevos casos de VIH por año que los departamentos de salud pública citan de forma sistemática desde 1994. Los expertos familiarizados con la nueva metodología afirman que seguramente los CDC no presentarán los datos epidemiológicos más precisos como una prueba de un importante resurgimiento de la incidencia total, sino que más bien pondrán el énfasis en lo poco que se ha progresado en la prevención de la propagación del VIH entre adultos, sobre todo en las poblaciones en situación de riesgo. "Probablemente sólo se trate de un ajuste al alza y de una estimación más precisa de lo que ha estado sucediendo la última década", declaró Walt Senterfitt, un epidemiólogo de California (EE UU) implicado en el Proyecto Comunitario de Movilización sobre VIH/sida (CHAMP, en sus siglas en inglés), una alianza nacional de activistas en el campo de la prevención.
También se espera que los datos de incidencia ofrezcan una imagen mucho más clara del rumbo que ha tomado la epidemia en EE UU y que, finalmente, proporcionen a los investigadores que llevan a cabo ensayos clínicos de vacunas, microbicidas y otras intervenciones biomédicas unas estimaciones más fiables de la incidencia en las poblaciones de alto riesgo. Esto es especialmente importante a la hora de diseñar futuros estudios de eficacia. El ensayo de Fase IIb STEP, que contó con 3.000 hombres y mujeres de América del Norte y del Sur, el Caribe y Australia, fue interrumpido en septiembre del año pasado después de que la vacuna candidata de Merck (MRKAd5) basada en el adenovirus de serotipo 5 (Ad5) no mostrara ningún tipo de protección frente a la infección (véase '¿Un paso atrás?' IAVI Report, Sept.-Dic. 2007). La mayoría de los voluntarios del estudio eran hombres que practican sexo con hombres (HSH), aunque también había 1.100 mujeres en situación de alto riesgo de infección. Durante el ensayo, sólo una voluntaria, perteneciente al grupo de la vacuna o al del placebo, se infectó por VIH.
El equipo de investigadores afirmó que la baja incidencia del VIH en mujeres observada durante el ensayo probablemente se debió a la menor prevalencia del virus entre los hombres heterosexuales en comparación con los HSH en Estados Unidos. Las estimaciones de incidencia actualizadas ayudarán a los investigadores a identificar dónde están las mujeres en una situación especial de alto riesgo de infección y serán útiles en sus esfuerzos de inscripción de participantes en futuros ensayos de prevención del VIH (véase 'Cuestiones básicas' en este mismo número).
Cifras de incidencia reajustadas
Los CDC ampliaron su sistema de vigilancia de casos hace varios años para incluir el método STARHS en un intento de discernir las infecciones recientes por VIH de las que ya tenían más tiempo y, por tanto, de contar con una mejor estimación de las tasas de incidencia del virus. Sin embargo, este método no es perfecto. Hace tres años, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida (ONUSIDA) declaró que el método STARHS parecía haber sobrestimado la incidencia del VIH en el caso de algunos países africanos y de Tailandia. No obstante, el ensayo funcionó bien en estudios previos para validar su uso en cohortes estadounidenses, según Harold Jaffe, un experto en epidemiología que trabajó anteriormente en los CDC y que en la actualidad se encuentra en la Universidad de Oxford (Reino Unido).
De cualquier modo, Jaffe augura que las nuevas estimaciones de incidencia provocarán controversia tanto entre aquellas personas que sienten que el dinero invertido en prevención del sida se está despilfarrando, como entre las que creen que los esfuerzos de prevención no reciben suficientes fondos. Aproximadamente el 4% de los 23.300 millones de dólares destinados por el Gobierno de EE UU en el año fiscal de 2008 a la lucha contra el VIH/sida fue empleado en prevención, según un análisis de la Fundación Kaiser Family.
Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, en sus siglas en inglés), afirma que no existe un único motivo por el que EE UU se haya dado de bruces contra un muro a la hora de reducir el número de nuevas infecciones por VIH. Sostiene que mientras que el sida ha perdido el aura de terror que había servido como un poderoso incentivo para comportarse con precaución, la pobreza, el consumo de drogas, la homofobia y la mala atención sanitaria siguen poniendo a un porcentaje desproporcionado de afroamericanos en una situación de riesgo de infección por VIH. “Esto hace que sea aún más perentorio que encontremos una vacuna para el VIH”, afirmó Fauci. “Es algo necesario a escala mundial y hemos alcanzado un punto, especialmente en EE UU, donde no podemos pasar de 40.000 nuevas infecciones al año”.
Los esfuerzos de prevención en Estados Unidos han tendido a centrarse en la promoción y distribución de condones, en el intercambio de jeringuillas, en el counselling y en la realización de la prueba del VIH en las comunidades en situación de alto riesgo, así como en la educación sexual, incluyendo las campañas basadas sólo en la abstinencia. Algunas de estas intervenciones, especialmente el intercambio de jeringuillas, parecen haber ayudado a reducir la transmisión del VIH, según muestran los últimos datos. Sin embargo, otras intervenciones conductuales iniciadas por agencias de salud locales y estatales, organizaciones de base y grupos religiosos en los últimos años no han sido bien estudiadas. "Cuando miras los estudios publicados sobre técnicas de prevención, ves que se han realizado a pequeña escala. Es difícil decir cómo funcionarían en la población general", afirma Jaffe. "Creo que debemos responder a cuestiones más complicadas".
Los epidemiólogos y científicos sociales que hacen un seguimiento de la epidemia tienden a pensar que los enfoques basados en los cambios de comportamiento han tenido un efecto mínimo (si es que han tenido alguno) en reducir el número de infecciones en aquellas comunidades que soportan la peor parte de la epidemia de VIH/sida en Estados Unidos (HSH y personas de origen afroamericano). "Creo que lo cierto es que la prevención del VIH a través del cambio de comportamiento, que es con lo que contamos en el caso de los adultos, no es muy eficaz", declara Jaffe. "En esencia, es difícil cambiar el comportamiento humano".
De 2003 a 2006, el período más reciente para el que hay datos disponibles, el número estimado de casos de VIH/sida aumentó entre la población de HSH, pero permaneció estable entre los adultos y adolescentes que se infectaron por contacto heterosexual de alto riesgo, según el Informe de Vigilancia sobre VIH/sida de 2006. Los HSH y las personas expuestas por contactos heterosexuales de alto riesgo supusieron el 82% de todos los casos de VIH/sida diagnosticados en 2006, según el informe de los CDC, que basa sus estimaciones en los datos provenientes de 33 estados y cinco zonas dependientes de EE UU que han contado con un informe del VIH basado en la confidencialidad del nombre desde 2003, por lo menos. Los informes basados en la confidencialidad del nombre contienen datos sobre las características demográficas del paciente, los comportamientos de riesgo vinculados al VIH, los acontecimientos de laboratorio y clínicos y el estado vírico e inmunitario. Los departamentos de salud estatales y locales reúnen la información y la envían a los CDC, excluyendo el nombre del paciente y otros datos identificativos.
Las mujeres representaron el 26% de los casos de VIH/sida diagnosticados en 2006 (frente a sólo el 8% en 1985), y las mujeres de raza negra supusieron dos tercios de los nuevos casos de sida en mujeres ese mismo año, según el informe epidemiológico de los CDC.
Aunque la transmisión perinatal ha descendido de forma muy acusada en EE UU desde el inicio de la epidemia, debido sobre todo a la rápida administración de la terapia antirretroviral (TARV) a las mujeres embarazadas y sus bebés, todavía se produjeron 609 infecciones por VIH debido a la transmisión de madre a hijo entre 2002 y 2006, según los CDC. Actualmente, la agencia recomienda que se realice la prueba del VIH a las mujeres durante las visitas prenatales, y esta medida es incluso obligatoria en cinco estados. No obstante, a pesar de las precauciones, cientos de niños adquieren el VIH debido al elevado número de mujeres que se infectan por el virus cada año. "Contamos con pruebas durante el embarazo, así como el uso rápido de la TARV y otros mecanismos, y aun así, no se elimina [la transmisión]", afirma James Curran, de la Universidad de Emory (Atlanta, EE UU).
Infectados y no detectados
Las dificultades para reducir la incidencia del VIH en Estados Unidos se han visto puestas de relieve por otros datos estadísticos (a los que las agencias de salud pública culpan en parte del estancamiento de las tasas de transmisión): los CDC estiman que aproximadamente el 25% de los 1,2 millones de personas que viven con VIH/sida no son conscientes de estar infectadas. Dado que algunas de las personas con infección por VIH sin detectar podrían transmitir el virus involuntariamente, quizá durante años debido al largo periodo de latencia del virus, los CDC ampliaron hace 2 años sus recomendaciones respecto a la realización rutinaria de pruebas en entornos sanitarios para incluir a todos los adolescentes y adultos de entre 13 y 64 años, en lugar de limitarse solamente a aquellos individuos considerados en situación de alto riesgo. Hasta el momento, no está claro si esta recomendación ayudará a identificar a las personas infectadas, proporcionarles un acceso más temprano al tratamiento y a los servicios de atención sanitaria y quizá reducir las posibilidades de que transmitan el virus a otras personas.
Cualquiera que sea el impacto a largo plazo de las directrices sobre la realización de la prueba a la hora de alterar el estado de la epidemia en EE UU, el seguimiento de la incidencia del VIH sigue constituyendo un complejo ejercicio epidemiológico que, paradójicamente, parece hacerse cada vez más difícil a medida que las agencias mejoran su capacidad para reunir y analizar datos. Por otra parte, el mosaico de sistemas de vigilancia adoptados por los diferentes estados desde el inicio de la epidemia no ha hecho sino agravar la confusión.
Por ejemplo, se necesitaron 21 años para que todos los estados y áreas dependientes implementaran el informe de casos de VIH, y no fue hasta 2005 que los CDC recomendaron que todos los estados y áreas dependientes adoptaran un sistema de informe de la infección del VIH basado en la confidencialidad del nombre para hacer un mejor seguimiento del alcance de la epidemia. Finalmente los estados lo han hecho, pero los CDC no podrán establecer tendencias hasta dentro de tres años como mínimo, especialmente a escala estatal.
Curran declaró que también es difícil determinar la incidencia en EE UU debido a que ésta es bastante baja (en comparación con zonas devastadas por el sida, como el África subsahariana) y a que la epidemia no está repartida de forma geográficamente equitativa entre la población.
Los activistas del sida, frustrados por los fracasos a la hora de frenar el curso de la epidemia en EE UU, desean la implantación de una estrategia nacional sobre el sida que suponga más dinero para la prevención, unos estudios más rigurosos de los actuales métodos de prevención y un mejor acceso a la atención sanitaria. “El estado de opinión actual es que nunca dispondremos de estrategias conductuales o sociales que funcionen”, afirmó Julie Davids, directora ejecutiva de CHAMP. “Necesitamos contar con una combinación de enfoques que pueda servir de base para una intervención biomédica”. Las intervenciones biomédicas podrían incluir una vacuna preventiva, un microbicida o el uso de antirretrovirales para prevenir la transmisión del VIH en personas no infectadas.
Teniendo en cuenta que el coste del tratamiento del sida en EE UU aumenta todos los años, los activistas se muestran también cada vez más preocupados respecto al modo en que los gobiernos estatales y locales (que sufragan la mayoría del gasto) pueden ser capaces de hacer frente a los programas a largo plazo, lo que aumenta la importancia de encontrar unas estrategias integrales de prevención del sida que funcionen.
