¿Por qué es necesaria la participación de personas voluntarias en situación de alto riesgo de infección por VIH en las últimas fases de los ensayos de vacunas del sida?
Aunque el desarrollo de una vacuna es un proceso largo, su éxito o fracaso depende en última instancia de su capacidad para proteger a las personas en situación de mayor riesgo de infectarse por el patógeno (sea virus o bacteria) frente al cual la vacuna ofrece protección.
Actualmente, la mayor parte de las vacunaciones rutinarias contra enfermedades se administran a bebés, dado que éstos son más susceptibles a muchas infecciones virales y bacterianas. Por ejemplo, el virus que provoca el sarampión afecta principalmente a los niños, y por eso la vacuna contra el mismo se administra a bebés. Esto exige probar la vacuna en esa población en concreto. De forma similar, en los ensayos de vacunas del sida, es necesario que las candidatas a vacunas se prueben en las poblaciones en situación de mayor riesgo de infección por VIH. Esto permite que los investigadores puedan estar seguros de la seguridad y eficacia de la vacuna en estas personas.
Los ensayos de eficacia de Fase III de las candidatas a vacunas del sida requieren la participación de miles de personas sin VIH provenientes de poblaciones donde la incidencia del virus (definida como el número de personas infectadas anualmente) sea elevada. Los ensayos de prueba de concepto de Fase IIb (como el estudio STEP recientemente realizado) pueden implicar también la participación de voluntarios en situación de riesgo. Los ensayos de Fase I y II, centrados principalmente en la seguridad de la candidata a vacuna y su capacidad para inducir una respuesta inmunitaria, por lo general no requieren la participación de voluntarios que estén en una situación de mayor riesgo de infección por VIH.
Las personas que viven en algunas regiones del África subsahariana, donde la prevalencia del VIH es tan elevada, pueden considerarse en situación de alto riesgo de adquirir el virus simplemente por vivir en un determinado lugar o comunidad. Otras se exponen a contraer el VIH por su comportamiento u ocupaciones personales, como por ejemplo los usuarios de drogas inyectables (UDI) que comparten agujas o las personas trabajadoras sexuales. En EE UU, los hombres que practican sexo con hombres (HSH) se encuentran en la situación de mayor riesgo de infección por VIH (véase ‘Lo más destacado’ en este mismo número). Todas estas poblaciones son participantes esenciales en las últimas etapas de los ensayos de eficacia de vacunas del sida, ya que sus respuestas a las candidatas a vacunas podrían variar debido a las distintas rutas de transmisión del VIH.
En todo el mundo, las mujeres se han visto afectadas de forma desproporcionada por el VIH. Cerca del 60% de las personas infectadas en Suráfrica son mujeres, y el número de nuevas infecciones por VIH entre éstas sigue aumentando también en otros países. Por este motivo, también es imprescindible que las mujeres tengan una representación equitativa en los ensayos de vacunas del sida (véase el artículo de ‘Cuestiones básicas’ del VAX de marzo de 2008 sobre ‘Entender el proceso de inscripción y retención de mujeres en los ensayos clínicos’). Para mejorar la participación de las mujeres, se anima a que las sedes de ensayo empleen orientadores y personal con una actitud sensible respecto a las barreras sexuales, de clase y culturales, y que ofrezcan a las participantes servicios de transporte y atención infantil.
Aunque es necesario que las personas en situación de alto riesgo participen en los ensayos de eficacia de vacunas del sida, su implicación no se toma a la ligera. Los investigadores se esfuerzan por asegurar que todos los participantes entiendan qué es lo que les pone en una situación de riesgo y qué pueden hacer para reducir este riesgo (véase ‘Cuestiones básicas’ del VAX de agosto de 2005 sobre ‘Entender el counselling en reducción de riesgos’). Los participantes reciben counselling sobre reducción de riesgos a lo largo de todo el ensayo y a los voluntarios se les anima a ser diligentes y constantes a la hora de protegerse frente al VIH. A pesar de esto, es inevitable que algunos voluntarios se infecten por VIH por la exposición natural al virus.
Los ensayos a gran escala por lo general miden la eficacia de la vacuna distribuyendo de forma aleatoria a los participantes en dos grupos (los que reciben la vacuna y los que reciben un placebo inactivo) y comparan la tasa de nuevas infecciones por VIH en cada grupo. Para que los investigadores puedan determinar si una candidata a vacuna es eficaz o no, algunas personas en el grupo de placebo deben infectarse por el virus, pero es importante destacar que los voluntarios jamás son expuestos al mismo de forma intencionada.
Aparte de ofrecer orientación intensiva sobre reducción de riesgos, aún han de abordarse otros retos éticos, científicos e incluso geográficos para que un ensayo de vacuna del sida con personas en situación de riesgo tenga éxito. A menudo, los grupos más gravemente afectados por la epidemia de sida se sienten estigmatizados y marginados, y esto hace que sea más difícil acceder a ellos. En algunos lugares, puede ser difícil contar para los ensayos con mujeres, o con hombres que practican sexo con hombres. La mayoría de los protocolos de estudio, si no todos, impiden que las mujeres se queden embarazadas o den el pecho durante un ensayo de vacunas, lo que puede dificultar su participación, especialmente en aquellas culturas que dan gran valor a la fertilidad femenina.
Algunas comunidades en situación de alto riesgo, como los UDI, también tienden a ser más móviles, lo que dificulta su seguimiento a lo largo de un ensayo que se prolonga durante varios años. En el África subsahariana, donde el sexo heterosexual constituye la vía más habitual de transmisión del VIH entre adultos, los patrones migratorios, las bajas tasas de alfabetización y la inestabilidad política constituyen impedimentos adicionales a la hora de inscribir a los voluntarios en situación de mayor riesgo de infección.
El diseño clínico de los ensayos de eficacia es complejo y, en respuesta a todos estos retos, las personas que realizan el counselling y la investigación en las sedes de ensayos de vacunas del sida trabajan continuamente para mejorar sus métodos y estrategias de inscripción. Los enfoques varían en función de dónde está situada la sede del ensayo y la población en situación de alto riesgo que se busca. En este proceso, las sedes de ensayos de vacunas también dependen en gran medida de los Comités Asesores Comunitarios [CAB, en sus siglas en inglés].
Actualmente, la mayor parte de las vacunaciones rutinarias contra enfermedades se administran a bebés, dado que éstos son más susceptibles a muchas infecciones virales y bacterianas. Por ejemplo, el virus que provoca el sarampión afecta principalmente a los niños, y por eso la vacuna contra el mismo se administra a bebés. Esto exige probar la vacuna en esa población en concreto. De forma similar, en los ensayos de vacunas del sida, es necesario que las candidatas a vacunas se prueben en las poblaciones en situación de mayor riesgo de infección por VIH. Esto permite que los investigadores puedan estar seguros de la seguridad y eficacia de la vacuna en estas personas.
Los ensayos de eficacia de Fase III de las candidatas a vacunas del sida requieren la participación de miles de personas sin VIH provenientes de poblaciones donde la incidencia del virus (definida como el número de personas infectadas anualmente) sea elevada. Los ensayos de prueba de concepto de Fase IIb (como el estudio STEP recientemente realizado) pueden implicar también la participación de voluntarios en situación de riesgo. Los ensayos de Fase I y II, centrados principalmente en la seguridad de la candidata a vacuna y su capacidad para inducir una respuesta inmunitaria, por lo general no requieren la participación de voluntarios que estén en una situación de mayor riesgo de infección por VIH.
Definición de alto riesgo
Las poblaciones de personas en situación de alto riesgo de infección por VIH varían de un lugar a otro, y antes de que se pueda poner en marcha un ensayo de eficacia, los investigadores tienen que identificar a las personas que deberían incluirse en el mismo. Esto requiere contar con unos datos fiables sobre la incidencia del virus en la población en la que se realizará el ensayo (véase ‘Cuestiones básicas’ del VAX de julio de 2007 sobre ‘Entender la incidencia del VIH’). Cuando las tasas de incidencia del VIH se han quedado obsoletas o se calculan usando métodos anticuados o poco fiables, es posible pasar por alto a los voluntarios que están en riesgo.Las personas que viven en algunas regiones del África subsahariana, donde la prevalencia del VIH es tan elevada, pueden considerarse en situación de alto riesgo de adquirir el virus simplemente por vivir en un determinado lugar o comunidad. Otras se exponen a contraer el VIH por su comportamiento u ocupaciones personales, como por ejemplo los usuarios de drogas inyectables (UDI) que comparten agujas o las personas trabajadoras sexuales. En EE UU, los hombres que practican sexo con hombres (HSH) se encuentran en la situación de mayor riesgo de infección por VIH (véase ‘Lo más destacado’ en este mismo número). Todas estas poblaciones son participantes esenciales en las últimas etapas de los ensayos de eficacia de vacunas del sida, ya que sus respuestas a las candidatas a vacunas podrían variar debido a las distintas rutas de transmisión del VIH.
En todo el mundo, las mujeres se han visto afectadas de forma desproporcionada por el VIH. Cerca del 60% de las personas infectadas en Suráfrica son mujeres, y el número de nuevas infecciones por VIH entre éstas sigue aumentando también en otros países. Por este motivo, también es imprescindible que las mujeres tengan una representación equitativa en los ensayos de vacunas del sida (véase el artículo de ‘Cuestiones básicas’ del VAX de marzo de 2008 sobre ‘Entender el proceso de inscripción y retención de mujeres en los ensayos clínicos’). Para mejorar la participación de las mujeres, se anima a que las sedes de ensayo empleen orientadores y personal con una actitud sensible respecto a las barreras sexuales, de clase y culturales, y que ofrezcan a las participantes servicios de transporte y atención infantil.
Reducción de riesgo
Aunque es necesario que las personas en situación de alto riesgo participen en los ensayos de eficacia de vacunas del sida, su implicación no se toma a la ligera. Los investigadores se esfuerzan por asegurar que todos los participantes entiendan qué es lo que les pone en una situación de riesgo y qué pueden hacer para reducir este riesgo (véase ‘Cuestiones básicas’ del VAX de agosto de 2005 sobre ‘Entender el counselling en reducción de riesgos’). Los participantes reciben counselling sobre reducción de riesgos a lo largo de todo el ensayo y a los voluntarios se les anima a ser diligentes y constantes a la hora de protegerse frente al VIH. A pesar de esto, es inevitable que algunos voluntarios se infecten por VIH por la exposición natural al virus.
Los ensayos a gran escala por lo general miden la eficacia de la vacuna distribuyendo de forma aleatoria a los participantes en dos grupos (los que reciben la vacuna y los que reciben un placebo inactivo) y comparan la tasa de nuevas infecciones por VIH en cada grupo. Para que los investigadores puedan determinar si una candidata a vacuna es eficaz o no, algunas personas en el grupo de placebo deben infectarse por el virus, pero es importante destacar que los voluntarios jamás son expuestos al mismo de forma intencionada.
Otros retos
Aparte de ofrecer orientación intensiva sobre reducción de riesgos, aún han de abordarse otros retos éticos, científicos e incluso geográficos para que un ensayo de vacuna del sida con personas en situación de riesgo tenga éxito. A menudo, los grupos más gravemente afectados por la epidemia de sida se sienten estigmatizados y marginados, y esto hace que sea más difícil acceder a ellos. En algunos lugares, puede ser difícil contar para los ensayos con mujeres, o con hombres que practican sexo con hombres. La mayoría de los protocolos de estudio, si no todos, impiden que las mujeres se queden embarazadas o den el pecho durante un ensayo de vacunas, lo que puede dificultar su participación, especialmente en aquellas culturas que dan gran valor a la fertilidad femenina.
Algunas comunidades en situación de alto riesgo, como los UDI, también tienden a ser más móviles, lo que dificulta su seguimiento a lo largo de un ensayo que se prolonga durante varios años. En el África subsahariana, donde el sexo heterosexual constituye la vía más habitual de transmisión del VIH entre adultos, los patrones migratorios, las bajas tasas de alfabetización y la inestabilidad política constituyen impedimentos adicionales a la hora de inscribir a los voluntarios en situación de mayor riesgo de infección.
El diseño clínico de los ensayos de eficacia es complejo y, en respuesta a todos estos retos, las personas que realizan el counselling y la investigación en las sedes de ensayos de vacunas del sida trabajan continuamente para mejorar sus métodos y estrategias de inscripción. Los enfoques varían en función de dónde está situada la sede del ensayo y la población en situación de alto riesgo que se busca. En este proceso, las sedes de ensayos de vacunas también dependen en gran medida de los Comités Asesores Comunitarios [CAB, en sus siglas en inglés].
