Unir fuerzas para luchar contra la tuberculosis y el VIH
Sorprendentemente, un tercio de la población mundial está infectado por Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que provoca tuberculosis (TB). En la mayoría de las personas permanece inactiva o latente, pero aproximadamente el 10% de ellas desarrollará un caso de tuberculosis activa en el curso de su vida. Unos simples antibióticos pueden prevenir y tratar la mayoría de estos casos, pero, aun así, entre 8 y 10 millones de personas desarrolla una infección por tuberculosis activa cada año y dos millones mueren como consecuencia.
En las últimas décadas, el riesgo que supone la tuberculosis y sus consecuencias ha sido mucho mayor debido a la incansable propagación de la pandemia de VIH/SIDA. Stephen Lewis, antiguo Enviado Especial de Naciones Unidas para el VIH/SIDA en África, se ha referido a estas dos enfermedades como “una combinación infernal”. Las personas con VIH tienen un riesgo 20 veces superior de desarrollar una infección activa y la tuberculosis actualmente constituye la causa principal de muerte entre las personas con VIH en el mundo. La bacteria de la TB y el VIH constituyen una combinación mortal ya que ambos patógenos atacan al sistema inmunológico. “Ambas infecciones suprimen el sistema inmunológico de forma independiente”, afirma Jerald Sadoff, presidente y jefe ejecutivo de la Fundación Aeras por una Vacuna Mundial contra la Tuberculosis, una organización que desarrolla vacunas mejoradas contra la tuberculosis. Esto agrava el daño al sistema de defensa del organismo.
La constante expansión de la epidemia del VIH también está haciendo imposible enfrentarse a la tuberculosis empleando los enfoques tradicionales. En consecuencia, la comunidad mundial de la salud está modificando el modo en que aborda estas dos infecciones, incorporando una mayor colaboración entre los históricamente separados programas de tuberculosis y VIH/SIDA. Uno de los grandes objetivos de la nueva estrategia Parar la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), iniciada en 2005, es disminuir la carga de tuberculosis y VIH en poblaciones afectadas por ambas infecciones y el plan está aprobado por una coalición de organizaciones implicadas en el cuidado de la tuberculosis y el VIH. Esta nueva iniciativa combina el enfoque tradicional de la terapia de la tuberculosis, conocida como DOTS (siglas en inglés de terapia directamente observada de corta duración) en donde se observa cómo las personas toman su medicación, con una mayor concienciación de la interacción entre VIH y tuberculosis.
La política de Parar la Tuberculosis recomienda realizar una vigilancia y prevención más minuciosas, tanto del VIH entre pacientes con tuberculosis como de tuberculosis en personas que viven con VIH/SIDA. “Los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis tienen que ser núcleos de servicios de prevención, tratamiento y cuidado del VIH y viceversa”, afirma Haileyesus Getahum, secretario del grupo de trabajo de TB/VIH de la OMS.
Identificar y tratar la tuberculosis
La mayoría de las infecciones por tuberculosis se adquiere cuando una persona inhala una emisión de bacterias a partir de la tos o el estornudo de una persona con infección activa por tuberculosis. A continuación, las bacterias se alojan profundamente en los pulmones donde son mantenidas en jaque por el sistema inmunológico, resultando en una infección latente.
La transición de infección por tuberculosis latente a activa puede producirse por sí misma, pero es mucho más probable que suceda en personas con sistemas inmunológicos comprometidos. Las personas con VIH son especialmente susceptibles, lo que convierte la tuberculosis en una de las infecciones más habituales en personas con SIDA. Durante la infección activa, las bacterias de la tuberculosis se multiplican y penetran en el flujo sanguíneo. También pueden instalarse en órganos internos como riñones y cerebro.
Aunque el VIH puede detectarse mediante una prueba relativamente sencilla de anticuerpos, el diagnóstico de infección por tuberculosis latente o activa presenta numerosas dificultades. Las pruebas de anticuerpos para M. tuberculosis han demostrado ser inútiles y, en muchas regiones del mundo, las técnicas empleadas para el diagnóstico de tuberculosis han permanecido con relativamente pocos cambios a lo largo de los últimos cien años.
La prueba más habitual para detectar la infección latente consiste en una prueba dérmica en la que, justo bajo la piel, se inyectan proteínas de bacterias de la tuberculosis muertas. En aquellas personas que han tenido una exposición previa a la bacteria, se produce una reacción de hipersensibilidad, provocando inflamación en el punto de inyección. Aunque es una prueba rápida y sencilla, aproximadamente el 25% de las personas con tuberculosis activa podrían dar resultados negativos en la prueba dérmica, lo que significa que personas que necesitan antibióticos para prevenir la transición de tuberculosis latente a activa no los van a recibir.
La prueba tampoco funciona en recién nacidos y niños debido a que sus sistemas inmunológicos son inmaduros ni tampoco en personas con sistemas inmunológicos comprometidos, que podrían ser incapaces de armar la respuesta inmunológica necesaria. También existe la posibilidad de que se produzcan falsos resultados positivos en la prueba dérmica, especialmente en el caso de aquellas personas previamente vacunadas frente a la tuberculosis. La vacuna, conocida como bacilo de Calmette-Guerin (o BCG), se emplea para inmunizar a los niños, pero su protección se restringe únicamente a la infancia, motivo por el cual la infección por tuberculosis sigue siendo tan habitual.
Si se detecta tuberculosis latente con la prueba dérmica, el tratamiento con un único antibiótico (isoniazida), puede reducir drásticamente la posibilidad de desarrollar tuberculosis activa. El diagnóstico de tuberculosis activa se realiza mediante una radiografía pectoral, pero debe confirmarse mediante otros métodos. El estándar de oro es la prueba de tinción, que consiste en la toma de una muestra de esputo de tos y tintarlo en un portaobjetos para después examinarlo al microscopio para comprobar la aparición distintiva de la bacteria M. tuberculosis.
La prevención de la conversión de tuberculosis latente a activa mediante isoniazida puede reducir la morbilidad y mejorar la supervivencia. La OMS recomienda que todas las personas con infección latente, incluyendo aquellas que viven con VIH/SIDA, tomen isoniazida durante un periodo de entre seis y nueve meses. Sin embargo, estudios más recientes indican que un periodo de entre 9 meses a un año es incluso más eficaz. En ensayos de reparto aleatorio con control, la toma de isoniazida redujo la incidencia de tuberculosis activa aproximadamente en un 60% en pacientes con VIH con un resultado positivo en la prueba dérmica y en un 42% en general.
Un estudio más reciente investigó si la administración de isoniazida a todas las personas de una comunidad, independientemente de su exposición previa a la tuberculosis, podría reducir la prevalencia de la enfermedad a escala comunitaria. Aproximadamente 700 mineros surafricanos con VIH recibieron terapia preventiva con isoniazida durante seis meses, reduciéndose la infección activa por tuberculosis en un 38% en general y en un 46% en el caso de las personas no expuestas previamente a tuberculosis.
Se observó un efecto similar en un ensayo clínico de reparto aleatorio que contó con 250 niños con VIH en Suráfrica. El grupo que recibió isoniazida tuvo una menor incidencia estadísticamente significativa de tuberculosis que el grupo de placebo (5 casos frente a 13 en aquellos que recibieron placebo). El efecto fue tan significativo que el brazo de placebo fue interrumpido. Heather Zar, profesora asociada de la Universidad de Ciudad del Cabo, llevó a cabo este estudio y afirmó que podría tener importantes implicaciones para la salud pública. "Este tratamiento podría ser recomendado de forma rutinaria para niños con VIH que no tienen acceso a antirretrovirales y que viven en áreas con alta prevalencia de tuberculosis", declaró.
TARV mejora la supervivencia
Una terapia antirretroviral (TARV) eficaz puede mejorar drásticamente la calidad de vida y el tiempo de supervivencia de las personas con VIH. La supresión eficaz de la replicación del virus que realizan los fármacos permite al sistema inmunológico recuperarse y mantener el VIH bajo control. Varios estudios han demostrado también que TARV puede reducir la incidencia de tuberculosis en personas con VIH en más del 80%. Este efecto es máximo entre aquellas personas con recuentos menores de células T CD4+ y aquellas que inician TARV de forma temprana en el curso de su infección por VIH (véase ‘Cuestiones Básicas’ en este mismo VAX).
Un estudio presentado en la Conferencia Internacional del SIDA de 2006 en Toronto mostró que la administración de isoniazida más TARV podría ser el mejor modo de prevenir la infección activa por tuberculosis en personas coinfectadas por VIH y el bacilo. El análisis de más de 11.000 hombres y mujeres con VIH en Río de Janeiro descubrió que el uso de isoniazida más terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es más eficaz que cualquiera de las dos terapias aisladas a la hora de prevenir la infección activa por tuberculosis (67% de reducción de la infección entre personas tratadas con ambas terapias, mientras que isoniazida o TARGA solas redujeron la infección en un 32% y un 51%, respectivamente).
El estudio es uno de los tres proyectos en marcha del Consorcio para una Respuesta Eficaz a la Epidemia de SIDA/TB (CREATE, en sus siglas en inglés) dirigido por Richard Chaisson, de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore (EE UU). Chaisson también examina la cuestión de durante cuánto tiempo deberían tomar isoniazida las personas con VIH. "Estamos realizando un ensayo clínico financiado por los Institutos Nacionales de Salud que examina el suministro de un tratamiento preventivo durante un periodo de tiempo indefinido para comprobar si es más eficaz en entornos donde existe más transmisión de tuberculosis", afirma Chaisson.
El abordaje eficaz de la tuberculosis en algunos países podría incluso requerir la revisión de las directrices de TARV. Las personas con VIH son susceptibles a varias infecciones virales y bacteriológicas una vez su número total de células T CD4 disminuye por debajo de las 200 células/mm3 de sangre. Éste es el valor de corte de diagnóstico de SIDA y también el punto de inicio de la terapia antirretroviral en numerosos países. Pero la tuberculosis puede pasar de latente a activa con recuentos incluso mayores de células T CD4 de 250 células. La prevención eficaz del desarrollo de tuberculosis activa requeriría, por tanto, iniciar antes la terapia antirretroviral. Esto podría ser complicado en países en desarrollo donde el diagnóstico de la infección por VIH a menudo no se produce hasta que una persona ha desarrollado SIDA.
Tuberculosis ampliamente resistente a fármacos
Otra de las preocupaciones de los investigadores centrados en el campo de las epidemias de VIH/SIDA y tuberculosis es la presencia de una nueva forma de tuberculosis que no puede ser tratada con la mayoría de los antibióticos disponibles, lo que la hace especialmente mortal. Cuando esta tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (XDRTB, en sus siglas en inglés) emergió en 2005 en un hospital de la provincia de KwaZulu-Natal (Suráfrica), sus primeras víctimas fueron personas que vivían con VIH/SIDA. Un mes después del diagnóstico había acabado con la vida de 44 personas con VIH.
La propagación de XDR-TB supone una amenaza adicional a los esfuerzos por detener el desarrollo de tuberculosis entre personas con VIH. La identificación de XDR-TB en personas con VIH es aún más difícil de realizar que un simple diagnóstico de tuberculosis. Las cepas resistentes a fármacos por lo general se diagnostican mediante cultivo de esputos, aunque este sistema podría no detectar muchos de los tipos de tuberculosis más habituales entre personas con VIH.
La actual presencia de XDR-TB en todas las regiones del mundo hace que los encargados de salud pública mundiales teman que se produzca una ola mortal de tuberculosis que podría extenderse primero entre las personas con VIH y después pasar a la población general. Aproximadamente el 2% de todos los casos de tuberculosis son de XDR-TB, definida por la OMS como tuberculosis resistente a al menos dos de los fármacos prescritos más habitualmente contra la tuberculosis (rifampicina e isoniazida) además de a varios otros. Se estima que se necesitan 95 millones de dólares para detener la expansión de la XDR-TB, según el partenariado de la OMS Parar la Tuberculosis.
Al final, el éxito de los programas para combatir la tuberculosis y el VIH de manera concertada depende de la disponibilidad y calidad de los servicios y de la coordinación entre las pruebas de VIH y tuberculosis, así como en la distribución de terapias antirretrovirales y antituberculosas. Un enfoque conjunto VIH-TB podría ir desde la referencia entre servicios a la integración de clínicas del VIH/SIDA y tuberculosis. Como indica el ejemplo de la XDR-TB, el fracaso en la implementación del tratamiento y prevención del VIH y la tuberculosis sólo servirá para aumentar el peaje de vidas humanas.
