Grupos de investigadores están estudiando el empleo de fármacos autorizados para prevenir (más que para tratar) la infección por VIH
Cuando, hace 25 años, se describió el SIDA por primera vez en la literatura médica, no existía ninguna medicina para tratar a las personas infectadas por este nuevo virus humano. Desde entonces la FDA (siglas en inglés de la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU) ha autorizado más de veinte fármacos antirretrovirales (ARV) para el tratamiento del VIH/SIDA. Estos fármacos han mejorado de forma espectacular la salud de millones de personas infectadas por VIH en todo el mundo y actualmente cada vez están más disponibles en países en desarrollo donde su necesidad sigue siendo mayor.
Sin embargo, con 4,9 millones de nuevas infecciones por VIH tan sólo el año pasado, resulta más urgente que nunca la necesidad de implantar nuevos modos de detener la expansión del VIH. En respuesta a esto, los investigadores han desviado su atención hacia enfoques novedosos sobre la prevención del VIH. Uno de ellos implica el suministro de los antirretrovirales habitualmente empleados para tratar la infección por VIH para intentar proteger en primer lugar que las personas se infecten. La idea de que personas sanas tomen pastillas para evitar el VIH puede parecer extraña, pero no carece de precedentes.
Las personas que viajan a países donde la malaria es un mal endémico a menudo toman fármacos para protegerse de una posible infección por esta enfermedad parasitaria. Los investigadores esperan que dar antirretrovirales a personas con alto riesgo de infección por VIH podría tener el mismo efecto. Este concepto se conoce como profilaxis preexposición, o PrEP en sus siglas en inglés, y se está probando en cinco ensayos clínicos actualmente en marcha. "Necesitamos urgentemente nuevos tipos de herramientas de prevención y la PrEP es una entre muchas estrategias prometedoras, como los microbicidas y las vacunas", afirma Albert Liu, un investigador relacionado con uno de los ensayos de PrEP en EE UU.
La primera vez que los investigadores pensaron que la PrEP podría suponer un enfoque eficaz fue hace más de una década, pero la complejidad relacionada con la realización de ensayos clínicos para probar la idea los ha colocado en un primer plano del debate. Numerosos investigadores albergan la preocupación de que suministrar fármacos cuya eficacia en el tratamiento de la enfermedad está constatada podría animar a las personas a realizar un mayor número de comportamientos de riesgo, una idea conocida como desinhibición del comportamiento, que podría conducir a un mayor riesgo de infección. Pero los investigadores implicados en ensayos clínicos insisten en que existen medidas disponibles para limitar este efecto. Y si la PrEP resulta eficaz, podría ofrecer el mayor beneficio a aquellas personas incapaces de negociar el uso de métodos de barrera tradicionales y que por tanto disponen de menos opciones en lo que se refiere a la prevención del VIH. "Necesitamos PrEP de forma desesperada para proteger a las mujeres en entornos con pocos recursos", afirma Joep Lange, de la Universidad de Ámsterdam (Holanda).
Si la idea de la PrEP se confirma en ensayos clínicos, pueden plantearse muchas otras cuestiones sobre la implementación de esta estrategia a escala mundial. Los investigadores se encontrarán con problemas de toxicidad de los fármacos a largo plazo cuando los ARV se toman fuera del entorno controlado de un ensayo clínico. Otros temas como los precios de los fármacos, el trabajo social en la comunidad y las campañas educacionales necesarias para introducir este concepto en las comunidades pueden suponer más obstáculos. "PrEP no es una panacea universal", afirma Lange, que subraya que una vacuna del SIDA constituye "aún una prioridad absoluta" dado que su impacto será mucho mayor.
Preparación para la PrEP
El concepto de PrEP no es completamente nuevo. "El concepto de emplear un fármaco antirretroviral de forma preventiva se ha puesto a prueba y ha resultado eficaz en la prevención de la transmisión madre a hijo del VIH", afirma Jim Rooney de Gilead Sciences, la empresa que fabrica los dos fármacos que actualmente se están probando en ensayos PrEP. A lo largo de los doce últimos años, un número incontable de niños ha evitado la infección por VIH gracias a que ellos y sus madres recibieron ARV durante el parto o durante un corto período de tiempo tras el nacimiento (véase el artículo de ‘Lo más destacado’ del VAX de febrero de 2005, ‘Prevenir la transmisión madre a hijo’).
La administración de antirretrovirales al personal sanitario o de laboratorio tras una exposición accidental al VIH por un pinchazo también constituye una práctica habitual conocida como profilaxis post exposición (PEP, en sus siglas en inglés). Pero en ambas situaciones el período ventana de exposición al virus es conocido y las personas sanas sólo necesitan tomar antirretrovirales durante un período de tiempo limitado. La premisa de la PrEP es que los antirretrovirales podrían tomarse de forma diaria (probablemente con menos frecuencia) durante años como protección frente a la posibilidad de múltiples exposiciones al virus bien a través de actividades sexuales o por el uso de drogas inyectables. Administrar antirretrovirales, aunque sus efectos tóxicos sean mínimos, a personas que por otro lado están sanas durante largos periodos de tiempo plantea preocupaciones sobre la seguridad.
Por tanto, la elección de antirretrovirales es algo primordial. Tenofovir, autorizado para el tratamiento de la infección por VIH, fue el primer fármaco considerado por los investigadores para su uso en PrEP. Tenofovir ha estado en el mercado desde 2001 y posee un perfil de seguridad relativamente bueno. También posee otras características que lo hace propicio para su uso en PrEP, entre ellas su dosificación de una toma diaria.
Un estudio inicial realizado por Gilead demostró que tenofovir era capaz de proteger a macacos de la infección por el virus de la inmunodeficiencia simia (VIS) al ser administrado justo antes o después de la exposición al virus. Sin embargo, en estudios posteriores, cuando los animales fueron tratados con tenofovir y expuestos de forma repetida a un virus similar, los resultados fueron menos prometedores.
Ensayos y tribulaciones
Aun así, los investigadores sabían que las respuestas definitivas sobre la eficacia de este enfoque provendrían del estudio de tenofovir como PrEP en humanos y actualmente hay ensayos clínicos en marcha. En febrero del pasado año los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en sus siglas en inglés) iniciaron en EE UU un estudio de seguridad de Fase II con tenofovir en el que contaron con 400 hombres que practican sexo con hombres (HSH) y dos ensayos más grandes de Fase IIb/III en los que se emplea tenofovir como PrEP con 1.600 usuarios de drogas inyectables (UDI) en Tailandia y 1.200 voluntarios heterosexuales en Botsuana.
Family Health International, una organización estadounidense sin ánimo de lucro sobre salud pública, también lanzó una serie de ensayos con tenofovir como PrEP en Malaui, Nigeria, Camerún, Camboya y Ghana, con financiación de la Fundación Bill y Melinda Gates, pero sólo el ensayo de Ghana sigue en marcha.
Algunos de los ensayos fueron interrumpidos o suspendidos a raíz de que se produjeran protestas de los activistas que exigían que se proporcionara tratamiento antirretroviral para toda la vida a los voluntarios que se infectasen durante el ensayo. Otros fueron detenidos por preocupaciones sobre los parámetros éticos o biológicos de estos ensayos. En Malaui, el gobierno interrumpió el ensayo debido a las preocupaciones de que su uso fomentaría el desarrollo de resistencia del VIH a tenofovir, fármaco que actualmente se emplea en tratamientos. En respuesta a estos acontecimientos la sociedad internacional para el SIDA mantuvo una consulta a escala mundial sobre la investigación en PrEP el pasado año donde los investigadores y activistas discutieron los temas relacionados con estos ensayos (http://www.iasociety.org/images/upload/1025.pdf ).
Otro ensayo de PrEP, dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH en sus siglas en inglés) y la Universidad de California, en San Francisco (UCSF), está en proceso de obtener autorización por parte de las juntas de revisión institucionales locales para empezar a inscribir a 1.400 HSH en Perú. Se espera que este estudio empiece este año, según IMPACTA, una organización no gubernamental peruana.
Siguen planteándose cuestiones sobre por qué PrEP apenas ahora está entrando en fase de ensayos clínicos, pero la desinhibición fue una preocupación que mantuvo alejados a los investigadores de estos estudios. Muchos de ellos dudaron en zambullirse en la investigación de PrEP debido al temor a que realmente pudiera animar a los voluntarios a que abandonasen otros métodos probados de prevención del VIH, como los condones, o aumentasen el número de parejas sexuales.
Otros como Lange no están tan preocupados sobre la desinhibición. Como en cualquier ensayo clínico, los voluntarios en los ensayos de PrEP realizan frecuentemente pruebas para comprobar la infección por VIH y reciben counselling sobre cómo pueden reducir sus actividades de riesgo. "Por lo general las personas están mejor dentro de un ensayo clínico que fuera", afirma. Los voluntarios también tendrán acceso fácil a los condones. "Queremos probar la eficacia de PrEP por encima de lo que ya sabemos que funciona", añade Liu.
Diversos estudios ha analizado el comportamiento de los voluntarios durante los ensayos de prevención y los resultados han sido contradictorios. Durante el ensayo de Fase III de una vacuna del SIDA realizado por VAXGEN, los investigadores descubrieron que los usuarios de drogas inyectables no aumentaron sus comportamientos de riesgo durante el ensayo. Sin embargo, Mayer advierte de que esto puede no ser una comparación justa. "No podemos decir que lo que sucedió en un ensayo de vacuna sucederá con PrEP."
Los voluntarios en los ensayos de vacunas pueden recibir como mucho tres inoculaciones. "Tomar una pastilla cada día es algo muy diferente", añade, una cuestión que los investigadores temen que podría reforzar entre los voluntarios la idea de una falsa sensación de protección de forma general.
Todos los ensayos en curso emplean placebo como control, de modo que los investigadores pueden estar seguros de detectar cualquier efecto protector que el fármaco pueda ofrecer. El ensayo que Liu está coordinando en San Francisco también intenta evaluar los efectos de la desinhibición mediante el escalonamiento del momento en que los voluntarios empiezan a recibir pastillas. Sólo la mitad de los voluntarios recibirán una pastilla diaria bien de tenofovir o placebo durante los primeros nueve meses del estudio, mientras que el resto no recibirá nada. Esto permitirá al grupo de investigadores del estudio comparar los comportamientos declarados de los voluntarios que toman pastillas y los que no los toman. Esta información será valiosa para la investigación, pero es poco probable que se comprenda el verdadero impacto de la desinhibición hasta que PrEP se administre ampliamente. Entonces serán críticas las campañas educativas para describir tanto las promesas como las limitaciones de este enfoque.
El uno es el número más solitario
Los investigadores siempre habían especulado que una combinación de antirretrovirales, similar a la empleada para el tratamiento del VIH, podría funcionar incluso mejor para la PrEP. En un gran encuentro científico celebrado este año en Estados Unidos, un grupo de investigadores de los CDC presentó resultados de un estudio con animales del fármaco Truvada, una pastilla única que contiene tenofovir y otro fármaco denominado FTC (emtricitabina), y que apoyan esta hipótesis. Esta idea, que se denomina PrEP combinada (o combo-PrEP), puede ser incluso mejor que el uso de tenofovir solo para prevenir la infección y despertó un gran interés entre los investigadores del campo de la prevención. En respuesta a esto, alguno de los ensayos de PrEP en marcha o planeados han sido modificados para probar Truvada.
El ensayo NIH/UCSF que empezará este año ha sido modificado para incluir la PrEP combinada en lugar de tenofovir solo y los CDC planean contar con una sede adicional para el ensayo de seguridad en Estados Unidos en donde los voluntarios recibirán Truvada en lugar de tenofovir. Los nuevos voluntarios en el ensayo de los CDC en Botsuana también recibirán Truvada, mientras que las 70 personas ya inscritas seguirán con tenofovir.
Retos no virales
Pasarán varios años antes de poder disponer de resultados de estos ensayos, pero algunos investigadores ya están considerando los pasos siguientes. Todos los ensayos actuales están probando dosis diarias de fármacos, pero la siguiente tanda de estudios evaluará un uso más esporádico de los fármacos PrEP, según afirma Lynn Paxton, que dirige los ensayos de PrEP de los CDC.
Otros investigadores están sopesando el modo de implementar esta estrategia en caso de que se probase eficaz y una de las primeras consideraciones que vienen a la mente de todo el mundo es su coste. "La cuestión del acceso es muy importante para empezar a pensar sobre ella ahora", dice Liu. Sólo Gilead distribuye ambos fármacos y el coste medio de un año de suministro es de 4.800 dólares para tenofovir y 7.800 dólares para Truvada. Gilead ha suministrado de forma gratuita fármacos para todos los ensayos, pero por lo demás ha permanecido en general fuera de la investigación PrEP.
La compañía tiene un programa de acceso a tratamiento, que ofrece el fármaco a precio de coste en 97 países en desarrollo. Pero incluso con este precio drásticamente reducido de alrededor de un dólar diario, resulta caro para unos gobiernos que se esfuerzan en tratar a las personas ya infectadas por VIH. La compañía parece dispuesta a negociar. "Si los datos sugieren que tenofovir o Truvada son seguros y eficaces para prevenir la transmisión del VIH, continuaríamos trabajando para asegurar el acceso al coste más bajo posible", afirma Rooney.
La distribución de los fármacos a aquellas personas que más lo necesitan constituiría otro reto para los programas PrEP. En los países en desarrollo puede ser más difícil educar a las comunidades sobre PrEP y distribuir fármacos entre las personas sanas que están en riesgo alto de infección por VIH si no están acostumbrados a buscar atención médica. "Esto va a ser un esfuerzo de equipo", afirma Paxton, "pero no hay motivos para pensar que no podría hacerse con una planificación adecuada".
Independientemente de estas cuestiones, investigadores y activistas por igual esperan con impaciencia los resultados de los ensayos de PrEP en marcha así como las oportunidades que para la salud pública puede suponer esta estrategia de prevención.
