¿Cómo realizan los DSMB el seguimiento de los ensayos clínicos en marcha?
Varios grupos distintos supervisan los estándares éticos de los ensayos clínicos, incluyendo aquellos que prueban vacunas candidatas del SIDA. Estos comités se establecen para cada nuevo ensayo a fin de asegurar que se realizan de forma segura, que los derechos de los voluntarios están protegidos y que la base del estudio tiene credibilidad científica. Antes de iniciar un ensayo, los planes generales del ensayo o protocolo son revisados por un comité ético independiente denominado Comité de Revisión Institucional (IRB, en sus siglas en inglés). Este grupo es responsable principalmente de la revisión del diseño del estudio y de los materiales relacionados con el ensayo, como los documentos de consentimiento informado y los folletos informativos (véase ‘Cuestiones Básicas’ de VAX de junio de 2005 sobre ‘Entender el consentimiento informado’). Un ensayo clínico no puede comenzar sin contar con la aprobación del IRB.
Otro comité externo, conocido como Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés), es responsable de realizar un seguimiento de la seguridad y progreso del ensayo una vez en marcha. Los DSMB fueron establecidos por primera vez en los años 60 como un modo de ayudar a las organizaciones promotoras de investigación médica mediante un análisis de los datos, pero actualmente su papel más importante es el de evaluar de forma continua el riesgo y monitorizar la seguridad de los voluntarios a lo largo del curso del ensayo. Un DSMB es un comité independiente que asesora a los promotores del ensayo, agencias financieras e investigadores. Después de analizar los datos de seguridad y eficacia, el DSMB determina si el ensayo debería continuar igual, si deberían hacerse cambios, o si debería ser interrumpido. Este grupo también realiza el seguimiento del valor científico del estudio a la luz de los resultados de otros ensayos o avances en ese campo.
La función de un DSMB
Un DSMB está compuesto por entre tres y diez miembros y por lo general, incluye investigadores, médicos, especialistas en bioestadística y miembros o activistas comunitarios. Habitualmente los miembros son expertos independientes que trabajan en el mismo campo o en una disciplina relacionada y que no poseen lazos personales y profesionales con la intervención que se está probando y, por tanto, son imparciales.
No todos los ensayos clínicos requieren un DSMB y las distintas agencias reguladoras, como la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), tienen estándares distintos. Generalmente se emplean en la realización de estudios a doble ciego, donde los promotores del ensayo y los investigadores no saben quién está recibiendo el productor activo o el placebo, en los casos en los que existe un riesgo potencial para los participantes del estudio o cuando un ensayo se realiza en múltiples sedes de ensayo clínico. Un DSMB es especialmente importante para ensayos grandes multicéntricos que tienen lugar en distintos países, o en varios continentes, debido a que a menudo los investigadores principales sólo tienen acceso a los datos generados en sus sedes individuales. Sin embargo, el DSMB puede monitorizar los datos de seguridad y eficacia acumulados de todas las sedes para tomar una decisión respecto a la continuación del ensayo.
Los DSMB tienen varias importantes tareas. En primer lugar, revisan periódicamente los datos de seguridad del ensayo y analizan el perfil de riesgo/beneficio de la intervención probada y cualquier evento adverso que pueda producirse. También examinan de forma regular los datos de eficacia acumulados a lo largo del curso del ensayo. Por ejemplo, si el ensayo está probando un microbicida o una vacuna candidata del SIDA diseñada para prevenir la infección del VIH, un DSMB revisaría el número de voluntarios que se infectan por VIH a través de comportamientos de riesgo a lo largo del curso del estudio para ver si se producen más infecciones en el grupo de placebo que en el grupo que recibe la intervención experimental o viceversa. Esto puede ayudar al DSMB a determinar si la intervención experimental es beneficiosa o puede ser dañina.
El DSMB también analiza estrechamente el progreso y la dirección del ensayo y evalúa si se está siguiendo o no el protocolo de estudio. Esto incluye revisar el número de voluntarios inscritos y mantenidos, el tipo de voluntarios (por ejemplo mujeres frente a hombres), el rendimiento de las sedes de ensayo y la integridad de los datos declarados por las sedes. El progreso de ensayo, así como los datos de seguridad y eficacia, son revisados por los miembros del DSMB a intervalos definidos y sus hallazgos vuelven al IRB.
Modificar un ensayo
Existen varios posibles escenarios en los que un DSMB podría sugerir modificaciones en el protocolo de ensayo. Por ejemplo, si el DSMB determina que no se han inscrito suficientes voluntarios como para determinar adecuadamente la eficacia del producto, podría recomendar que se aumenten las inscripciones previstas.
En muchos casos, el DSMB podría también sugerir que se cierre un ensayo. El coste y tiempo requeridos para realizar un ensayo clínico son sustanciales y detener uno a medias es una decisión seria. Sin embargo, la principal preocupación del DSMB es proteger la seguridad personal de los voluntarios y asegurar la realización ética del ensayo. Un DSMB podría recomendar la terminación de un ensayo cuando la intervención probada parece ser probablemente dañina. Recientemente, un ensayo de prevención del VIH que probaba la capacidad de un microbicida candidato de sulfato de celulosa para prevenir la infección por VIH en mujeres, fue interrumpido de forma temprana por el DSMB debido a que se produjeron más nuevas infecciones por VIH entre las voluntarias que empleaban el gel microbicida que entre aquellas que recibieron un gel placebo inactivo. Actualmente está en marcha una evaluación para determinar si el microbicida candidato fue realmente el responsable de este aumento de las infecciones.
Un DSMB podría también interrumpir un estudio en marcha si la intervención ofrece un beneficio claro y es tan eficaz que no sería ético continuar con un grupo de placebo. Esto sucedió recientemente en dos ensayos de reparto aleatorio con control sobre la circuncisión masculina. Los miembros del DSMB observaron un efecto positivo tan llamativo de la circuncisión masculina sobre el riesgo de infección por VIH en hombres, que interrumpieron el ensayo y ofrecieron la intervención quirúrgica a los hombres sin circuncidar. Otro motivo por el que un DSMB podría interrumpir un ensayo es que sea poco probable que ofrezca resultados concluyentes. Esto se conoce como interrumpir un ensayo por futilidad y puede suceder cuando el número de infecciones por VIH en el ensayo es demasiado bajo como para determinar realmente si la vacuna o el microbicida candidatos están evitando la infección de forma eficaz.
