Contar con estimaciones precisas de la incidencia del VIH es crucial para el éxito de los ensayos de prevención.
La clave para ganar el clásico concurso El Precio Justo es acercarse lo más posible al precio real de una plataforma giratoria cubierta de objetos lujosos, sin pasarse en la puja. Los concursantes pierden automáticamente si sobreestiman el valor. Los investigadores del VIH, al igual que los concursantes de ese juego, están dándose cuenta ahora que, en lo que respecta a la estimación de las tasas de incidencia del VIH, (el número de nuevas personas infectadas por el virus a lo largo de un periodo de tiempo) considerar un valor demasiado alto puede tener graves consecuencias.
«Si subestimas ese valor, no pasa nada. Pero no es aconsejable realizar una sobreestimación», afirma Zeda Rosenberg, directora ejecutiva del Partenariado Internacional por los Microbicidas (IPM en sus siglas en inglés), un grupo sin ánimo de lucro que realiza investigación y activismo en el campo de los microbicidas. Recientemente, se interrumpieron de forma prematura dos ensayos de prevención del VIH con microbicidas debido a que la tasa de incidencia observada durante el ensayo fue tan inferior a la prevista que el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB) (Ver Cuestiones Básicas del VAX de junio de 2007 sobre Entender los Comités de Seguimiento de Datos y Seguridad) determinó que sería imposible determinar de forma concluyente si la intervención era eficaz o no.
Estos hechos, junto con las tendencias que muestran que la incidencia del VIH está descendiendo en muchos países, ha hecho que muchos patrocinadores de ensayos y agencias financieras se sensibilicen respecto a la precisión de las estimaciones de incidencia del VIH. Contar con datos de incidencia precisos es necesario para los ensayos de prevención del VIH (ver Cuestiones Básicas en este mismo número de VAX). «Para realizar un ensayo de vacuna del SIDA, tienes que saber la incidencia», afirma Omu Anzala, de la Iniciativa Keniata por una Vacuna del SIDA (KAVI) en Nairobi.
Pero determinar con exactitud la incidencia del VIH puede ser difícil debido al sustancial retraso, habitualmente 10 años, entre el momento en que una persona es infectada y en el que desarrolla síntomas de la enfermedad. En consecuencia, muchas personas no son conscientes de su estado serológico hasta mucho después de haberse infectado. También existen varios obstáculos logísticos para determinar las tasas de incidencia. Muchos de los métodos más rápidos desarrollados no funcionan de forma universal y los estudios de cohorte en donde los investigadores realizan el seguimiento de un grupo de personas no infectadas a lo largo del tiempo, realizando pruebas del VIH de forma periódica, son caros y requieren mucho tiempo. Aún así, la mayoría de los investigadores coinciden en que es crucial realizar estudios de cohorte para estimar la incidencia y además, ofrece numerosos beneficios accesorios. «Los estudios de viabilidad para determinar la verdadera incidencia del VIH son extremadamente importantes», afirma Gita Ramjee del Consejo de Investigación Médica de Suráfrica. «Te permiten desarrollar capacidad de modo que los ensayos de Fase III tengan éxito».
Un puñado de países en todo el mundo ha realizado un seguimiento agresivo de la incidencia del VIH durante muchos años como un modo de seguir el progreso de su propia epidemia. La mayor parte de las veces, los datos de incidencia se extraen de las clínicas antenatales ya que, en muchos países, a casi todas las mujeres embarazadas se les realiza la prueba del VIH de modo que las autoridades sanitarias puedan proteger a sus hijos. Pero estos datos no pueden captar la incidencia del VIH en otros grupos considerados de mayor riesgo de infección por VIH, incluyendo usuarios de drogas inyectables (UDI), hombres que practican sexo con hombres (HSH) y trabajadores sexuales.
Tailandia, un país que ha recibido alabanzas por su pronta y progresiva respuesta al VIH/SIDA, inició un programa nacional de vigilancia en 1984 y, desde entonces, ha estado determinando las tasas anuales de incidencia. Al principio de la epidemia se produjo también en Tailandia un esfuerzo nacional para determinar nuevos casos de infección por VIH entre grupos en situación especial de alto riesgo. Esto permitió a las autoridades tailandesas detectar la primera oleada de la epidemia entre esas personas, afirma Supachai Rerks- Ngarm, un importante investigador del Ministerio de Salud Pública de Tailandia. «Saber cómo era la situación real fue lo más importante que podíamos hacer para resolver el problema», afirma. Esto condujo al requisito de que todos los trabajadores sexuales del país emplearan condones para limitar la propagación del VIH.
En Uganda, otro lugar donde los esfuerzos tempranos de prevención del VIH se han visto recompensados con el freno de una epidemia explosiva de VIH/SIDA, las autoridades de salud pública empezaron a reunir datos de incidencia del VIH en 1989. De 1990 hasta casi el año 2000, la incidencia de VIH en la población general fluctuó en torno al 1%, afirma Anatoli Kamali, del Centro de Investigación Médica de Entebbe (Uganda). «Estos son datos buenos y fiables sobre incidencia», añade. Este bajo nivel de incidencia, frente al de otros países africano, fue atribuido a la aprobación del gobierno del enfoque conocido como ABC (que proviene del inglés "abstinencia, fidelidad y uso de condones"). Pero desde el año 2000 parece existir un ligero aumento de la incidencia de VIH entre la población general, según Kamali.
En muchos otros países, existen pocos datos actualizados sobre incidencia del VIH. En Asia, por ejemplo, son escasos los datos fiables sobre incidencia del VIH. Recientemente la India revisó sus estimaciones sobre el número de personas con VIH en el país en base a los descensos de prevalencia del VIH entre los trabajadores sexuales y entre la población general en algunas de las regiones sureñas del país (ver Noticias Internacionales en este número del VAX). Aunque existen datos de incidencia muy limitados en la India, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA concluye que en base a los datos de prevalencia revisados, probablemente también exista un descenso en las tasas de incidencia.
Incluso en Suráfrica, que alberga la mayor epidemia de VIH/SIDA del mundo, los datos sobre incidencia son limitados. En 2005, un equipo de investigadores del Consejo de Investigación en Ciencias Humanas determinó tasas de incidencia en 16.000 surafricanos y extrapoló que el número total de nuevas infecciones durante el año fue de 571.000. La mayor tasa de incidencia del 5,6% se observó en mujeres de edades entre 20 y 29 años. Pero el método empleado para reunir estos datos sobre incidencia nacional, conocido como ensayo BED, tiende a sobreestimar drásticamente la incidencia del VIH entre las poblaciones africanas (ver Cuestiones Básicas en este número del VAX). Por tanto, Salim Karim, director del Centro para el Programa de Investigación del SIDA en Suráfrica advierte que los resultados de este estudio deberían "considerarse como estimativos".
Otro factor que complica todo este tema es que la incidencia de VIH puede cambiar con mucha rapidez, a menudo descendiendo gracias a campañas de prevención eficaces, a la reciente proliferación de tratamientos del VIH/SIDA y a métodos de valoración más precisos.
Tailandia una vez sufrió una de las epidemias de más rápida expansión del mundo, pero actualmente, la incidencia de VIH parece haberse disipado fuera de los grupos considerados en alto riesgo. Cuando se realizó el primer ensayo de eficacia de vacuna del SIDA en Tailandia con la candidata AIDSVAX, la incidencia de VIH durante el ensayo fue del 3,4%. En preparación para este ensayo de eficacia de Fase III, estudios de cohorte habían mostrado tasas de incidencia de hasta el 6%. Desde la finalización del ensayo, la incidencia de VIH en Tailandia ha disminuido aún más.
Cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU iniciaron un ensayo de Fase III en Tailandia para probar la eficacia de la profilaxis preexposición con antirretrovirales (ver el artículo Lo más destacado del VAX de mayo de 2006, Tratamiento como prevención) para bloquear la transmisión del VIH, inscribieron sólo UDI (usuarios de drogas inyectables) debido a la mayor tasa de incidencia en este grupo de personas. Aún así, este ensayo se basó únicamente en una incidencia anual esperada del 2%.
El ensayo de vacuna del SIDA de Fase III en curso, que está evaluando la eficacia de una combinación de la candidata basada en canarypox de Sanofi Pasteur y de AIDSVAX, también se está realizando en Tailandia. Rerks-Ngarm declara que entre los voluntarios en sus sedes, la incidencia es baja, pero aún dentro de los límites estadísticos del estudio.
Aunque las tasas de incidencia del VIH disminuyen en muchas zonas, aún existe un número asombrosamente alto de nuevas infecciones por VIH a escala mundial; sólo el año pasado, se produjeron 4,3 millones de nuevas infecciones. Los investigadores están considerando realizar ensayos de vacuna del SIDA con subgrupos de población donde las tasas de transmisión del VIH tienden a ser todavía muy altas. «Puedes ir a cualquier lado y si encuentras las poblaciones adecuadas, puedes tener una incidencia suficientemente alta», afirma Karim. Pero el problema con trabajar exclusivamente con poblaciones en situación de alto riesgo es primero identificarlas y después trabajar para inscribirlas y mantenerlas en estudios a largo plazo. Muchos grupos de investigación están adquiriendo experiencia en estas áreas realizando estudios prospectivos de incidencia con voluntarios en situación de alto riesgo en preparación de ensayos de eficacia de vacunas del SIDA.
Kamali y otros en varios países africanos están actualmente trabajando con cohortes de parejas serodiscordantes al VIH, donde un miembro de la pareja tiene VIH y el otro no. En Uganda, el grupo de Kamali, en cooperación con IAVI, ha establecido una cohorte de aproximadamente 500 parejas serodiscordantes y ha observado una tasa de incidencia de aproximadamente el 4%, casi cuatro veces la observada entre la población general. Susan Allen, una investigadora del campo del VIH/SIDA de la Universidad de Emory en Atlanta (EE UU), fue una de los pioneros en el trabajo con parejas serodiscordantes. En las sedes afiliadas a su programa, el Proyecto de Investigación del VIH de la Universidad de Emory en Zambia, las tasas de transmisión entre parejas serodiscordantes varían entre el 6% y el 9%, incluso contando con acceso a counselling y a las mejores intervenciones sobre el comportamiento disponibles.
«Hacemos más que observar cómo la gente se infecta», afirma Kamali. «Les estamos proporcionando todo lo disponible para prevenir el VIH e incluso con ese paquete integral, desgraciadamente aún observamos una alta incidencia del VIH».
Anzala, en colaboración con IAVI, está realizando un estudio de incidencia del VIH en Kangemi (Kenia), que implica a 701 personas, incluyendo parejas serodiscordantes y trabajadores sexuales. Tanto esta cohorte como la cohorte de parejas serodiscordantes de Kamali participarán en el próximo ensayo de Fase IIb de vacuna del SIDA conocido como PAVE 100. Este ensayo evaluará la seguridad y la eficacia preliminar de la combinación de las vacunas candidatas de ADN y de vector adenovirus de serotipo 5 (Ad5) desarrolladas por el Centro de Investigación de Vacuna de los Institutos Nacionales de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EE UU.
Otros grupos, entre ellos el Programa Militar para la Investigación del VIH de EE UU, están realizando estudios de incidencia en preparación de ensayos de vacuna del SIDA. Según Rosenberg, IPM también planea realizar estudios de incidencia antes de poner en marcha ensayos de eficacia con microbicidas candidatos en mujeres en situación de alto riesgo de infección por VIH. En Suráfrica, donde vive el mayor número de personas infectadas por VIH, la prevalencia e incidencia del VIH por lo general son tan altas que a menudo es innecesario inscribir sólo voluntarios en situación del alto riesgo. «No digo que todo el trabajo debería realizarse en Suráfrica, pero uno apaga el fuego donde está más vivo», afirma Ramjee.
Otra ventaja de realizar grandes estudios de cohorte para determinar la incidencia del VIH es que replican las condiciones de un ensayo clínico, donde las personas reciben counselling y educación regulares sobre sus comportamientos de riesgo y la prevención del VIH y tienen acceso a condones. Otros métodos diseñados para estimar la incidencia no consiguen hacer esto (ver Cuestiones básicas en este mismo número). «Examinan la incidencia en poblaciones que no están expuestas a intervenciones sobre el comportamiento, que podrían, y probablemente lo harán, reducir la incidencia del VIH», afirma Matt Price, director del programa clínico de IAVI.
A menudo, la incidencia del VIH será incluso menor entre los voluntarios en un estudio de prevención del VIH que entre la población general. «Cada vez que empiezas a trabajar en una comunidad, la incidencia disminuye», afirma Anzala. «El método tradicional [de los estudios de cohorte] de examinar la incidencia te permite decidir si realmente es una comunidad adecuada para realizar un ensayo de vacuna», afirma Anzala.
Realizar estudios de incidencia antes de un ensayo clínico también proporciona una oportunidad a los investigadores de cultivar las relaciones con los miembros y líderes comunitarios, iniciar programas educativos que facilitarán la inscripción en futuros ensayos y permite establecer tanto la infraestructura como la experiencia técnica entre las personas que trabajan en la sede del ensayo clínico. La importancia de estos factores no puede subestimarse, según Ramjee. «No tiene sentido realizar un ensayo clínico en una zona donde no cuentas con apoyo comunitario», declara.
Durante los estudios de incidencia, también se puede realizar una valiosa investigación social. Los investigadores pueden estudiar comportamientos de riesgo y saber qué es lo que está poniendo a las personas en un mayor riesgo de infección por VIH, así como las tasas de embarazo entre voluntarias que pueden ayudar a determinar el uso del condón. «Invariablemente, se obtienen muchos datos científicos», afirma Kamali.
«Si subestimas ese valor, no pasa nada. Pero no es aconsejable realizar una sobreestimación», afirma Zeda Rosenberg, directora ejecutiva del Partenariado Internacional por los Microbicidas (IPM en sus siglas en inglés), un grupo sin ánimo de lucro que realiza investigación y activismo en el campo de los microbicidas. Recientemente, se interrumpieron de forma prematura dos ensayos de prevención del VIH con microbicidas debido a que la tasa de incidencia observada durante el ensayo fue tan inferior a la prevista que el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB) (Ver Cuestiones Básicas del VAX de junio de 2007 sobre Entender los Comités de Seguimiento de Datos y Seguridad) determinó que sería imposible determinar de forma concluyente si la intervención era eficaz o no.
Estos hechos, junto con las tendencias que muestran que la incidencia del VIH está descendiendo en muchos países, ha hecho que muchos patrocinadores de ensayos y agencias financieras se sensibilicen respecto a la precisión de las estimaciones de incidencia del VIH. Contar con datos de incidencia precisos es necesario para los ensayos de prevención del VIH (ver Cuestiones Básicas en este mismo número de VAX). «Para realizar un ensayo de vacuna del SIDA, tienes que saber la incidencia», afirma Omu Anzala, de la Iniciativa Keniata por una Vacuna del SIDA (KAVI) en Nairobi.
Pero determinar con exactitud la incidencia del VIH puede ser difícil debido al sustancial retraso, habitualmente 10 años, entre el momento en que una persona es infectada y en el que desarrolla síntomas de la enfermedad. En consecuencia, muchas personas no son conscientes de su estado serológico hasta mucho después de haberse infectado. También existen varios obstáculos logísticos para determinar las tasas de incidencia. Muchos de los métodos más rápidos desarrollados no funcionan de forma universal y los estudios de cohorte en donde los investigadores realizan el seguimiento de un grupo de personas no infectadas a lo largo del tiempo, realizando pruebas del VIH de forma periódica, son caros y requieren mucho tiempo. Aún así, la mayoría de los investigadores coinciden en que es crucial realizar estudios de cohorte para estimar la incidencia y además, ofrece numerosos beneficios accesorios. «Los estudios de viabilidad para determinar la verdadera incidencia del VIH son extremadamente importantes», afirma Gita Ramjee del Consejo de Investigación Médica de Suráfrica. «Te permiten desarrollar capacidad de modo que los ensayos de Fase III tengan éxito».
Incidencia mundial
Un puñado de países en todo el mundo ha realizado un seguimiento agresivo de la incidencia del VIH durante muchos años como un modo de seguir el progreso de su propia epidemia. La mayor parte de las veces, los datos de incidencia se extraen de las clínicas antenatales ya que, en muchos países, a casi todas las mujeres embarazadas se les realiza la prueba del VIH de modo que las autoridades sanitarias puedan proteger a sus hijos. Pero estos datos no pueden captar la incidencia del VIH en otros grupos considerados de mayor riesgo de infección por VIH, incluyendo usuarios de drogas inyectables (UDI), hombres que practican sexo con hombres (HSH) y trabajadores sexuales.
Tailandia, un país que ha recibido alabanzas por su pronta y progresiva respuesta al VIH/SIDA, inició un programa nacional de vigilancia en 1984 y, desde entonces, ha estado determinando las tasas anuales de incidencia. Al principio de la epidemia se produjo también en Tailandia un esfuerzo nacional para determinar nuevos casos de infección por VIH entre grupos en situación especial de alto riesgo. Esto permitió a las autoridades tailandesas detectar la primera oleada de la epidemia entre esas personas, afirma Supachai Rerks- Ngarm, un importante investigador del Ministerio de Salud Pública de Tailandia. «Saber cómo era la situación real fue lo más importante que podíamos hacer para resolver el problema», afirma. Esto condujo al requisito de que todos los trabajadores sexuales del país emplearan condones para limitar la propagación del VIH.
En Uganda, otro lugar donde los esfuerzos tempranos de prevención del VIH se han visto recompensados con el freno de una epidemia explosiva de VIH/SIDA, las autoridades de salud pública empezaron a reunir datos de incidencia del VIH en 1989. De 1990 hasta casi el año 2000, la incidencia de VIH en la población general fluctuó en torno al 1%, afirma Anatoli Kamali, del Centro de Investigación Médica de Entebbe (Uganda). «Estos son datos buenos y fiables sobre incidencia», añade. Este bajo nivel de incidencia, frente al de otros países africano, fue atribuido a la aprobación del gobierno del enfoque conocido como ABC (que proviene del inglés "abstinencia, fidelidad y uso de condones"). Pero desde el año 2000 parece existir un ligero aumento de la incidencia de VIH entre la población general, según Kamali.
En muchos otros países, existen pocos datos actualizados sobre incidencia del VIH. En Asia, por ejemplo, son escasos los datos fiables sobre incidencia del VIH. Recientemente la India revisó sus estimaciones sobre el número de personas con VIH en el país en base a los descensos de prevalencia del VIH entre los trabajadores sexuales y entre la población general en algunas de las regiones sureñas del país (ver Noticias Internacionales en este número del VAX). Aunque existen datos de incidencia muy limitados en la India, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA concluye que en base a los datos de prevalencia revisados, probablemente también exista un descenso en las tasas de incidencia.
Incluso en Suráfrica, que alberga la mayor epidemia de VIH/SIDA del mundo, los datos sobre incidencia son limitados. En 2005, un equipo de investigadores del Consejo de Investigación en Ciencias Humanas determinó tasas de incidencia en 16.000 surafricanos y extrapoló que el número total de nuevas infecciones durante el año fue de 571.000. La mayor tasa de incidencia del 5,6% se observó en mujeres de edades entre 20 y 29 años. Pero el método empleado para reunir estos datos sobre incidencia nacional, conocido como ensayo BED, tiende a sobreestimar drásticamente la incidencia del VIH entre las poblaciones africanas (ver Cuestiones Básicas en este número del VAX). Por tanto, Salim Karim, director del Centro para el Programa de Investigación del SIDA en Suráfrica advierte que los resultados de este estudio deberían "considerarse como estimativos".
Cuidado con el descenso de la incidencia
Otro factor que complica todo este tema es que la incidencia de VIH puede cambiar con mucha rapidez, a menudo descendiendo gracias a campañas de prevención eficaces, a la reciente proliferación de tratamientos del VIH/SIDA y a métodos de valoración más precisos.
Tailandia una vez sufrió una de las epidemias de más rápida expansión del mundo, pero actualmente, la incidencia de VIH parece haberse disipado fuera de los grupos considerados en alto riesgo. Cuando se realizó el primer ensayo de eficacia de vacuna del SIDA en Tailandia con la candidata AIDSVAX, la incidencia de VIH durante el ensayo fue del 3,4%. En preparación para este ensayo de eficacia de Fase III, estudios de cohorte habían mostrado tasas de incidencia de hasta el 6%. Desde la finalización del ensayo, la incidencia de VIH en Tailandia ha disminuido aún más.
Cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU iniciaron un ensayo de Fase III en Tailandia para probar la eficacia de la profilaxis preexposición con antirretrovirales (ver el artículo Lo más destacado del VAX de mayo de 2006, Tratamiento como prevención) para bloquear la transmisión del VIH, inscribieron sólo UDI (usuarios de drogas inyectables) debido a la mayor tasa de incidencia en este grupo de personas. Aún así, este ensayo se basó únicamente en una incidencia anual esperada del 2%.
El ensayo de vacuna del SIDA de Fase III en curso, que está evaluando la eficacia de una combinación de la candidata basada en canarypox de Sanofi Pasteur y de AIDSVAX, también se está realizando en Tailandia. Rerks-Ngarm declara que entre los voluntarios en sus sedes, la incidencia es baja, pero aún dentro de los límites estadísticos del estudio.
La cohorte adecuada
Aunque las tasas de incidencia del VIH disminuyen en muchas zonas, aún existe un número asombrosamente alto de nuevas infecciones por VIH a escala mundial; sólo el año pasado, se produjeron 4,3 millones de nuevas infecciones. Los investigadores están considerando realizar ensayos de vacuna del SIDA con subgrupos de población donde las tasas de transmisión del VIH tienden a ser todavía muy altas. «Puedes ir a cualquier lado y si encuentras las poblaciones adecuadas, puedes tener una incidencia suficientemente alta», afirma Karim. Pero el problema con trabajar exclusivamente con poblaciones en situación de alto riesgo es primero identificarlas y después trabajar para inscribirlas y mantenerlas en estudios a largo plazo. Muchos grupos de investigación están adquiriendo experiencia en estas áreas realizando estudios prospectivos de incidencia con voluntarios en situación de alto riesgo en preparación de ensayos de eficacia de vacunas del SIDA.
Kamali y otros en varios países africanos están actualmente trabajando con cohortes de parejas serodiscordantes al VIH, donde un miembro de la pareja tiene VIH y el otro no. En Uganda, el grupo de Kamali, en cooperación con IAVI, ha establecido una cohorte de aproximadamente 500 parejas serodiscordantes y ha observado una tasa de incidencia de aproximadamente el 4%, casi cuatro veces la observada entre la población general. Susan Allen, una investigadora del campo del VIH/SIDA de la Universidad de Emory en Atlanta (EE UU), fue una de los pioneros en el trabajo con parejas serodiscordantes. En las sedes afiliadas a su programa, el Proyecto de Investigación del VIH de la Universidad de Emory en Zambia, las tasas de transmisión entre parejas serodiscordantes varían entre el 6% y el 9%, incluso contando con acceso a counselling y a las mejores intervenciones sobre el comportamiento disponibles.
«Hacemos más que observar cómo la gente se infecta», afirma Kamali. «Les estamos proporcionando todo lo disponible para prevenir el VIH e incluso con ese paquete integral, desgraciadamente aún observamos una alta incidencia del VIH».
Anzala, en colaboración con IAVI, está realizando un estudio de incidencia del VIH en Kangemi (Kenia), que implica a 701 personas, incluyendo parejas serodiscordantes y trabajadores sexuales. Tanto esta cohorte como la cohorte de parejas serodiscordantes de Kamali participarán en el próximo ensayo de Fase IIb de vacuna del SIDA conocido como PAVE 100. Este ensayo evaluará la seguridad y la eficacia preliminar de la combinación de las vacunas candidatas de ADN y de vector adenovirus de serotipo 5 (Ad5) desarrolladas por el Centro de Investigación de Vacuna de los Institutos Nacionales de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EE UU.
Otros grupos, entre ellos el Programa Militar para la Investigación del VIH de EE UU, están realizando estudios de incidencia en preparación de ensayos de vacuna del SIDA. Según Rosenberg, IPM también planea realizar estudios de incidencia antes de poner en marcha ensayos de eficacia con microbicidas candidatos en mujeres en situación de alto riesgo de infección por VIH. En Suráfrica, donde vive el mayor número de personas infectadas por VIH, la prevalencia e incidencia del VIH por lo general son tan altas que a menudo es innecesario inscribir sólo voluntarios en situación del alto riesgo. «No digo que todo el trabajo debería realizarse en Suráfrica, pero uno apaga el fuego donde está más vivo», afirma Ramjee.
Beneficios accesorios
Otra ventaja de realizar grandes estudios de cohorte para determinar la incidencia del VIH es que replican las condiciones de un ensayo clínico, donde las personas reciben counselling y educación regulares sobre sus comportamientos de riesgo y la prevención del VIH y tienen acceso a condones. Otros métodos diseñados para estimar la incidencia no consiguen hacer esto (ver Cuestiones básicas en este mismo número). «Examinan la incidencia en poblaciones que no están expuestas a intervenciones sobre el comportamiento, que podrían, y probablemente lo harán, reducir la incidencia del VIH», afirma Matt Price, director del programa clínico de IAVI.
A menudo, la incidencia del VIH será incluso menor entre los voluntarios en un estudio de prevención del VIH que entre la población general. «Cada vez que empiezas a trabajar en una comunidad, la incidencia disminuye», afirma Anzala. «El método tradicional [de los estudios de cohorte] de examinar la incidencia te permite decidir si realmente es una comunidad adecuada para realizar un ensayo de vacuna», afirma Anzala.
Realizar estudios de incidencia antes de un ensayo clínico también proporciona una oportunidad a los investigadores de cultivar las relaciones con los miembros y líderes comunitarios, iniciar programas educativos que facilitarán la inscripción en futuros ensayos y permite establecer tanto la infraestructura como la experiencia técnica entre las personas que trabajan en la sede del ensayo clínico. La importancia de estos factores no puede subestimarse, según Ramjee. «No tiene sentido realizar un ensayo clínico en una zona donde no cuentas con apoyo comunitario», declara.
Durante los estudios de incidencia, también se puede realizar una valiosa investigación social. Los investigadores pueden estudiar comportamientos de riesgo y saber qué es lo que está poniendo a las personas en un mayor riesgo de infección por VIH, así como las tasas de embarazo entre voluntarias que pueden ayudar a determinar el uso del condón. «Invariablemente, se obtienen muchos datos científicos», afirma Kamali.
