gTt-VIH

En la sesión inaugural de la XVI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada este año entre el 8 y el 11 de febrero en Montreal (Canadá), las dos intervenciones de apertura se centraron, al menos en parte, en el éxito de los fármacos antirretrovirales en el tratamiento del VIH/sida. Realmente, parece que estos días gran parte de la esperanza en la lucha contra el virus está ligada a los fármacos, bien sea como parte de programas de acceso expandido (PAE) entre personas con VIH de todo el mundo, por el desarrollo de geles microbicidas basados en antirretrovirales ya existentes o por su uso como profilaxis pre-exposición (PPrE) para evitar la infección por el virus.

Sin duda, todavía queda mucho por hacer para alcanzar estos objetivos, pero en la CROI de este año se presentaron algunos resultados prometedores provenientes de ensayos clínicos y de estudios con animales donde se evaluaron microbicidas (tanto no específicos, como el candidato PRO 2000^®, como otros basados en fármacos antirretrovirales) y PPrE, lo que provocó un gran entusiasmo en torno a las nuevas estrategias de prevención del VIH. También se mostraron datos sobre estudios relacionados con el control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana que podrían ser útiles en el diseño de futuras vacunas.

Primer indicio de eficacia de un Microbicida

Algunos de los datos más alentadores de la CROI provinieron de ensayos clínicos y con primates no humanos de nuevas estrategias preventivas del VIH. El primer estudio, conocido como HPTN 035, evaluó la seguridad y la eficacia del candidato a microbicida PRO 2000^®, un gel de aplicación tópica que contiene un compuesto sintético diseñado para bloquear de forma no específica la unión del VIH a sus células diana y evitar así la infección.

Este ensayo, de fase IIb, financiado por los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH, en sus siglas en inglés) y llevado a cabo por la Red de Ensayos de Prevención del VIH y la Red de Ensayos de Microbicidas, contó con 3.099 mujeres de siete centros de ensayo clínico en África y EE UU y evaluó la eficacia de PRO 2000^®, así como la de un segundo microbicida tópico denominado BufferGel^®, diseñado para potenciar la acidez natural de la vagina en presencia de fluido seminal. El estudio también contó con dos grupos de control: a uno se le administró un gel con placebo y el otro (que estuvo desenmascarado) recibió sólo preservativos y ningún gel. Este último brazo se incluyó ante la preocupación de que el gel con placebo pudiera tener propiedades antimicrobianas que ofrecieran algún tipo de efecto protector frente al VIH.

El estudio mostró que las mujeres que de forma aleatoria fueron asignadas para recibir el gel PRO 2000^® más preservativos presentaron un 30% menos de infecciones por el virus que las que emplearon un gel de placebo junto con los preservativos. Al finalizar este ensayo de tres años, se registraron 36 infecciones por VIH entre las mujeres del grupo con PRO 2000^®, frente a 54 en el de BufferGel^®, 51 en el grupo del gel con placebo y 53 en el grupo que no recibió gel. No obstante, Salim Abdool Karim, un especialista en enfermedades infecciosas que dirigió este estudio, advirtió que los resultados de PRO 2000^® no eran estadísticamente significativos en comparación con los de los grupos de gel con placebo o sin gel. “Podría tratarse de un hallazgo casual -afirmó-. En consecuencia, sería necesario contar con más datos “para determinar de forma concluyente si PRO 2000^® es un microbicida eficaz”, añadió.

Los autores también analizaron los datos basados en la frecuencia con que las mujeres participantes informaron sobre el uso del gel. Entre las que afirmaron que emplearon el candidato a microbicida en su última relación sexual al menos el 85% de las veces, hubo una reducción general del 44% en las tasas de infección por VIH en comparación con el grupo de placebo. En el caso de las mujeres que declararon usar el gel con esa frecuencia (pero sin utilizar preservativos de forma habitual), se detectó una reducción del 78% en el número de infecciones con respecto a las que emplearon gel con placebo.

Al término de la presentación de Karim, se apreciaba un notable grado de emoción entre los presentes, muchos de los cuales se apresuraron a pedir la palabra para felicitar a los responsables del ensayo por su realización y resultados. Karim dijo que esta emoción era comprensible, dados los últimos resultados de otros dos candidatos a microbicidas. Carraguard^®, realizado a partir de un derivado de algas, no demostró ningún efecto protector en un ensayo de fase III de tres años que contó con 3.200 mujeres en Sudáfrica. Por su parte, otro estudio de fase III con 1.333 mujeres para probar el sulfato de celulosa tuvo que interrumpirse en diciembre de 2007, después de que los primeros datos sugirieran que el candidato podría estar contribuyendo a aumentar el riesgo de infección por VIH.

“Nos encontramos en una racha de decepciones”, afirmó Karim. “Necesitamos algo que nos dé esperanza y los resultados del ensayo HPTN 035 representan esa esperanza”, indicó. Además, hay un ensayo de fase III de PRO 2000^® con 9.000 mujeres a punto de concluir en Sudáfrica, Tanzania, Uganda y Zambia, cuyos resultados se esperan a lo largo de este año.

Nuevos datos sobre PPrE en animales

Otros resultados que suscitaron optimismo provinieron de dos estudios distintos con macacos rhesus (ambos llevados a cabo por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU [CDC, en sus siglas en inglés]), que ofrecieron pruebas adicionales de la eficacia de la PPrE. Un estudio comparó el uso intermitente de la profilaxis pre-exposición oral (una estrategia conocida como iPPrE) frente a la dosificación diaria.

Los investigadores administraron a los simios el equivalente en humanos de las dosis orales de Truvada^® (una pastilla que combina tenofovir y emtricitabina) en diversos momentos antes y después de la exposición rectal a un virus híbrido entre el virus de la inmunodeficiencia símica (VIS) y el VIH, conocido como VIHS. Todos los animales fueron expuestos a ese virus de forma semanal a lo largo de 14 semanas. Los 32 animales del grupo de control sin tratar se infectaron tras una media de dos exposiciones. Sin embargo, tres de los seis animales que recibieron Truvada^® dos horas antes y 22 horas después de la exposición al VIHS no se infectaron, y tres de los seis macacos a los que se administró el fármaco siete días antes y dos horas después de la exposición al VIHS también se protegieron de la infección.

Los mejores resultados se observaron en el grupo que recibió Truvada^® bien 22 horas antes y dos horas después o tres días antes y dos horas después de la exposición al VIHS. En estos dos grupos, cinco de los seis animales quedaron completamente protegidos frente a la infección a lo largo de todo el período de estudio.

Todos los ensayos clínicos de profilaxis pre-exposición en curso comprueban la eficacia de una dosis diaria de Truvada^® o tenofovir, pero también existe interés en la iPPrE por la preocupación de que la adhesión resulte ser una barrera importante para la eficacia de esta intervención. El uso intermitente, asimismo, reducirá el coste de esta estrategia.

Por otra parte, se presentaron los resultados de otro estudio en el que se comparó la eficacia como PPrE de dos geles de aplicación tópica. Dos grupos de seis macacos cola de cerdo hembras recibieron un gel con tenofovir u otro con tenofovir/emtricitabina. Estos grupos, así como dos animales a los que no se administró ningún gel y nueve que recibieron gel con placebo, fueron expuestos vaginalmente a unas dosis bajas de VIHS dos veces a la semana. Los animales a los que no se administró gel se infectaron, al igual que ocho de los nueve que recibieron el gel con placebo, tras una media de cuatro exposiciones al VIHS. No obstante, los dos grupos de seis animales que recibieron tanto el gel con tenofovir como el que contenía tenofovir/emtricitabina quedaron completamente protegidos frente a la infección por VIHS a lo largo de las diez semanas del estudio.

Actualmente, hay en marcha seis ensayos clínicos sobre PPrE que cuentan con casi 21.000 voluntarios. Uno de estos ensayos, conocido como estudio VOICE, en el que se inscribieron 4.200 mujeres en África, está comparando la seguridad y la aceptabilidad de la profilaxis pre-exposición oral frente a una formulación tópica de un microbicida. Los primeros datos sobre la eficacia de la PPrE en los ensayos clínicos estarán disponibles en 2010. “Es un momento emocionante en el campo de la prevención”, afirmó Sharon Hillier, vicepresidenta del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias de la Reproducción de la universidad de Pittsburgh (EE UU).

Pistas de los controladores

En un simposio titulado: “Aprender de los ensayos negativos”, Eric Hunter, un investigador de la universidad Emory, afirmó que el ensayo STEP (un estudio de fase IIb en el que se probó la candidata a vacuna de Merck basada en un adenovirus de serotipo 5 y se comprobó que no ofrecía protección frente al VIH) ha brindado la oportunidad de analizar la raíz de esta falta de protección, lo que podría ayudar a informar el diseño de futuras candidatas a vacunas.

Los investigadores también están analizando atentamente los casos de los no progresores a largo plazo y, más en concreto, los de los controladores de élite (personas que pueden controlar la infección por VIH de modo que mantienen una carga viral indetectable en las pruebas estándares durante períodos de tiempo prolongados sin usar terapia antirretroviral), en búsqueda de pistas que puedan indicar los tipos de respuestas inmunitarias que debería inducir una candidata a vacuna. David Heckerman, un investigador de Microsoft Research, en colaboración con Bruce Walker, director del recientemente establecido Instituto Ragon, y la investigadora del sida de Harvard Florencia Pereyra, analizaron un grupo de no progresores a largo plazo y realizaron un mapa de las regiones específicas del VIH que eran blanco de sus respuestas inmunitarias celulares.

Asimismo, analizaron un subgrupo de voluntarios del ensayo STEP que se infectaron por VIH pese a la vacunación al exponerse de forma natural al virus, para comprobar si las personas con respuestas inmunitarias dirigidas a esas mismas regiones del VIH podían controlar mejor la infección por VIH. Heckerman declaró que, realmente, esto fue lo que descubrieron. Cuando las respuestas inmunitarias de los voluntarios del ensayo STEP se dirigían a una de las seis regiones del virus que Heckerman identificó como críticas, estuvieron correlacionadas con unos menores niveles de VIH en sangre.

Esto sugiere que estas regiones diana del virus pueden tener importancia a la hora de generar una respuesta inmunitaria capaz de controlar la infección por VIH, lo que podría ser útil en el diseño de futuras candidatas a vacunas contra el sida.

Por otra parte, se presentaron otros estudios sobre las características únicas que conducen al control de la infección por VIH. Mark Connors, director de la Sección de Inmunidad Específica del VIH en los Institutos Nacionales de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU, afirmó que, según sus cálculos, es probable que, en un futuro cercano, los ensayos clínicos ofrezcan indicios que muestren que las candidatas a vacuna pueden inducir respuestas de células-T similares a las observadas en los controladores de élite.